Сажать не пересаживать: откуда выросло и чем разрешится дело трансплантолога Михаила Каабака

Случившееся в конце октября 2019 года увольнение из НМИЦ здоровья детей трансплантологов Михаила Каабака и Надежды Бабенко и закрытие курируемой ими программы пересадки почек детям весом до 10 кг, срезонировали не только в отраслевом сообществе, но и за его пределами. Петиция против увольнения врачей собрала свыше 400 тысяч подписей, в происходящее была вынуждена вмешаться министр здравоохранения Вероника Скворцова, которая призвала родителей маленьких пациентов, оставшихся без жизненно важной трансплантации, к спокойствию и предложила обсудить причины и суть конфликта с Каабаком лично. Пока все заинтересованные стороны ждут разрешения ситуации, Vademecum углубился в историю вопроса, вскрыв обстоятельства и причины возникновения очередного громкого "дела врачей".

Формальным поводом для закрытия программы послужило использование Каабаком протокола иммуносупрессии, давно одобренного на международном уровне в качестве единственно приемлемого для получивших донорскую почку детей весом менее 10 кг, но до сих пор не попавшего в российские клинрекомендации. На это обстоятельство указывают авторы большинства публикаций, описывающих нынешний скандал, однако лишь некоторые из них обнаруживают связь между происходящим сегодня и тянущимся с 2015 года расследованием уголовного дела, возбужденного в отношении Михаила Каабака по факту смерти его пациента, подростка из Марий Эл, получившего в 2012 году в РНЦХ им. Б.В. Петровского донорскую почку и курс иммуносупрессии алемтузумабом, но спустя несколько месяцев погибшего.

В обстоятельствах этой трагедии до сих пор толком не разобрались - ни следователи, ни организаторы здравоохранения, ни уж тем более авторы скандальных отраслевых хроник. Как выяснил Vademecum, в середине ноября адвокаты Михаила Каабака получили новое заключение судмедэкспертизы о причинах смерти его пациента в 2012 году и намерены вновь ходатайствовать о закрытии уголовного дела, так или иначе перекликающегося с сегодняшними событиями в НМИЦ здоровья детей.

Михаил Каабак, возглавив в 2000 году отделение пересадки почки в РНЦХ, стал инициатором развития нового хирургического направления - трансплантации почки детям (и от живых родственных доноров, и от трупных). В его отделении впервые в России начали проводить пересадку почек маленьким и грудным детям. Каабаку и его коллегам за прошедшие десятилетия удалось провести более тысячи таких трансплантаций, в том числе детям весом менее 10 кг.

В феврале 2012 года в отделение пересадки почки РНЦХ поступил подросток из Марий Эл, страдающий редким генетическим заболеванием - синдромом Альпорта (наследственный нефрит) Х-сцепленного доминантного типа и хронической почечной недостаточностью (ХПН) в терминальной стадии. Из-за прогрессирования ХПН пациент с ноября 2011 года находился на гемодиализе. В апреле 2012 года трансплантологи РНЦХ провели подростку билатеральную нефрэктомию (удалили обе почки) и выполнили трансплантацию почки от матери - не совместимого по группе крови родственного донора. После вмешательства пациент три месяца находился под наблюдением в РНЦХ, но затем, в июле того же года, ему по требованию матери удалили трансплантированную почку и через неделю выписали.

Подросток получал гемодиализ в одной из больниц столицы региона Йошкар-Олы. Через месяц, 19 августа, мальчик был экстренно госпитализирован в Центральную районную больницу, где на следующий день умер. Тогда "наиболее вероятной причиной смерти" была названа острая легочно-сердечная недостаточность, развившаяся вследствие перикардита, обусловленного неадекватным режимом гемодиализа после удаления нефункционирующего трансплантата почки. Патологоанатомического исследования проведено не было.

В мае 2014 года Сернурский районный суд Республики Марий Эл назначил судебно-медицинскую экспертизу по гражданскому иску матери погибшего подростка. Экспертиза, по информации Vademecum, проводилась в Российском центре судебно-медицинской экспертизы (РЦ СМЭ) Минздрава РФ. В составе комиссии присутствовали двое сотрудников и директор ФНЦ (сейчас НМИЦ) трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова Сергей Готье.

Эта экспертиза выявила недостатки в оказании помощи: врачи РНЦХ, по мнению комиссии, не рассмотрели возможность выполнить трансплантацию от совместимого по группе крови умершего донора, без надлежащего обоснования использовали два препарата - Кэмпас (алемтузумаб) и Адваграф (такролимус), добровольное согласие матери пациента на применение этих иммуносупрессоров в истории болезни отсутствует.

Кэмпас, настаивали эксперты, зарегистрирован в России для терапии хронического лимфолейкоза, а на момент лечения пациента срок действия регудостоверения препарата истек (регистрация алемтузумаба была возобновлена в 2016 году под ТН Лемтрада, среди показаний к применению которого значится рассеянный склероз). Академик Готье, подписавший вместе с коллегами заключение, подчеркивал, что эффективность и безопасность Кэмпаса не доказана в клинических исследованиях, а его применение не отображено в российских и международных рекомендациях KDIGO. Адваграф же, согласно инструкции, назначается только взрослым, на что тоже указывалось в заключении. Опираясь на эту экспертизу, Сернурский райсуд в феврале 2015 года вынес решение о взыскании с РНЦХ 3 млн рублей в качестве компенсации морального вреда матери погибшего подростка.

А спустя несколько месяцев, в ноябре 2015-го, опять же по заявлению матери подростка, ГСУ СК по Москве в отношении Михаила Каабака было возбуждено уголовное дело. Обвинение в халатности, повлекшей за собой смерть человека (ч. 2 ст. 293 УК РФ), следователи предъявили трансплантологу лишь в 2018 году, опираясь на заключение очередной экспертизы, проведенной в том же РЦ СМЭ комиссией из четырех специалистов, включая двух сотрудников ФНЦ Шумакова. Авторы этого документа указали на те же самые недостатки в оказании медицинской помощи, что содержались в экспертизе по гражданскому делу.

"В халатности Михаила Каабака обвинили на основании экспертизы, проведенной по уголовному делу, в основу этого заключения были положены выводы Сергея Готье из материалов по гражданскому делу о том, что препарат алемтузумаб, который применял Каабак, не включен в международные клинические рекомендации, - отмечает адвокат трансплантолога Людмила Осинина. - В ходе следствия данный довод был опровергнут представленными нами документами, не вызывающими сомнений в своей достоверности. Учитывая отмеченные защитой грубые противоречия, следствию в 2019 году пришлось назначить новую комиссионную экспертизу. В числе прочих перед комиссией был поставлен вопрос: имело ли место в РНЦХ ненадлежащее оказание медицинской помощи, и если имело, то в чем оно выражалось? Эксперты пришли к выводу, что медицинская помощь была оказана правильно, своевременно и в полном объеме".

Это уголовное дело, подчеркивает Осинина, строилось на нескольких доводах, каждый из которых защита опровергла.

Один из пунктов обвинения - о не предпринятых группой трансплантологов РНЦХ мерах для пересадки почки от умершего совместимого по группе крови донора - в беседе с Vademecum опроверг сам Михаил Каабак: "Данные пациента находились в листах ожидания трупной почки с марта по июль 2012 года включительно. Одно из условий нахождения в листе ожидания - проживание в четырех часах езды от клиники, где запланирована трансплантация. Но до марта 2012 года и после июля 2012 года мать увозила мальчика домой, в Марий Эл. Листы ожидания ранее приобщались к уголовному делу при моем допросе в качестве свидетеля. Ожидание почки от умершего донора в среднем длится около 30 месяцев, столь долгое проживание в Московском регионе было для семьи неприемлемо, поэтому мать мальчика выбрала вариант родственной трансплантации".

По второму пункту - необоснованному применению препаратов - адвокаты трансплантолога предъявили следствию материалы, опровергающие, по их мнению, выводы академика Готье. В частности, речь идет о публикации "Практическое клиническое руководство KDIGO по ведению пациентов после трансплантации почки" в российском отраслевом журнале "Трансплантология" за 2012 год, а также о самих международных рекомендациях KDIGO, где алемтузумаб фигурирует в качестве препарата, использующегося для не совместимой по группе крови трансплантации и для иммуносупрессии у молодых реципиентов. Кроме этого, защита передала следователю копию разрешения Росздравнадзора на медицинскую технологию "Родственная трансплантация почки у детей", выданного на основании клинических исследований Кэмпаса, проведенных в 2006-2007 годах в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского под руководством Сергея Готье.

Vademecum обратился за разъяснениями к Готье, но он комментировать детали уголовного дела отказался, заметив, что не знаком с тем, как развивается расследование. Клинические испытания алемтузумаба, вспомнил академик, в 2006 году в РНЦХ действительно проводились, но, поскольку он в 2008 году оставил руководство центром, перейдя на работу в ФНЦ трансплантологии, результаты этих исследований ему неизвестны.

Защита Михаила Каабака обращает внимание еще на несколько обстоятельств. "В экспертизе, проведенной по уголовному делу, содержатся данные патологоанатомического исследования почки, указывающие, что в трансплантате были не полные репаративные процессы, орган был жизнеспособным, в частности, выделял до 300 мл мочи в сутки - то есть фактически почка работала, - отмечает Людмила Осинина. - Но трансплантат по требованию матери был удален. Есть ее расписка, в которой значится, что, несмотря на то что не использованы все возможности для восстановления трансплантата, она просит его удалить. На допросе она объяснила это следующим образом: ребенок плохо себя чувствовал, а им нужно было уезжать домой, поскольку там у нее еще двое детей и хозяйство. Аналогичную расписку написал и сам мальчик".

Через неделю после удаления трансплантата подросток вместе с матерью, тоже под расписку, покинул РНЦХ. Пациента, как уже замечалось выше, направили на лечение и гемодиализ в больницу Йошкар-Олы, откуда подросток, снова под расписку матери, был выписан. "В течение трех дней пациент не получал гемодиализ. Дома его отправили в баню, где активно поили, то есть дали водную нагрузку на почки, хотя таким пациентам необходимо соблюдать водный баланс", - озвучивает свою версию развития событий адвокат Каабака. Финал известен: подростка с отеком легких срочно доставили в районную больницу, в течение суток, что он там находился, состоялись два консилиума, подтверждавших, что пациента необходимо срочно отправить на диализ. Разрешение от родителей на транспортировку было получено после проведения второго совещания. Но действие запоздало: днем 20 августа 2012 года подросток умер.

Впрочем, сложные обстоятельства трагедии этим не исчерпываются. Лечащим врачом подростка, находящегося в РНЦХ после проведенной ему трансплантации, была назначена детский хирург Лола Долецкая, вдова известного советского врача, главного детского хирурга Минздрава РСФСР Станислава Долецкого (родился в 1919-м, умер в 1994 году), а значит, мачеха первого главного редактора русского Vogue Алены Долецкой.

По специальности Лола Долецкая начала работать в 2009 году - как раз в РНЦХ, откуда уволилась в мае 2013 года.

"За две недели до выписки мальчика Лола Долецкая ушла в отпуск. Сейчас она заявляет, что была категорически не согласна с тактикой лечения, предложенной Михаилом Каабаком. Но мы узнали об этом только в ходе допроса, - рассказывает адвокат Людмила Осинина. - В истории болезни не содержится ее особого мнения, она не собирала консилиумов и никаким другим образом ранее не выражала свое несогласие".

Еще одна деталь: компенсацию от РНЦХ - 3 млн рублей - по доверенности от матери погибшего подростка получала его лечащий врач, в графе "взыскатель" стоят две фамилии - матери мальчика и Долецкой. Vademecum связался с Лолой Долецкой, но она отказалась комментировать инцидент, предложив вместо этого дать интервью по случаю 100-летия со дня рождения ее покойного супруга.

Как утверждают опрошенные Vademecum трансплантологи, единственное формальное нарушение, за которое может зацепиться следствие, - неполноценно задокументированное использование Кэмпаса: назначать препарат стоило после проведения его через локальный или национальный этический комитет, оформив как клинические исследования. С другой стороны, добавляют собеседники Vademecum, если трансплантат был нефункционирующим, то должны быть представлены результаты биопсии с конкретными признаками клеточного или гуморального отторжения донорского органа.

Адвокаты Каабака намерены ходатайствовать о прекращении уголовного дела на основании данных очередной экспертизы, проведенной Отделом сложных экспертиз Бюро СМЭ Московской области, однако пока стороне защиты не поступало приглашения ознакомиться с материалами, а решение СК о прекращении дела, несмотря на появление новой экспертизы, так и не принято.

Vademecum направил в ГСУ СК по Москве запрос о ходе расследования, статусе дела и сроках передачи материалов в прокуратуру. На момент публикации материала ответ от СК в редакцию не поступил.