Маховик-затейник: как федеральный центр собирается вытаскивать участников системы ОМС из долговой ямы
Пандемия, обескровившая и без того дефицитный бюджет программы госгарантий, не только усугубила финансовую ситуацию на местах, но и со всей безжалостностью продемонстрировала: Минздрав РФ и ФФОМС лишены инструментов планирования расходов. Территориальные фонды ОМС вступали в 2021 год без сколько-нибудь обнадеживающего запаса прочности (их финансирование в среднем по стране увеличилось год к году на 2,3%), но с предчувствием, что дополнительные деньги на борьбу с COVID-19 все-таки потребуются. Так оно и вышло: только за январь - март 2021 года медучреждения не смогли получить за оказанную населению помощь порядка 25 млрд рублей. Ровно эту сумму и пообещал выделить системе здравоохранения премьер-министр Михаил Мишустин, посетивший 18 июня "ковидарий" в Коммунарке. Пока региональные власти ждут этот федеральный транш и уповают на грядущие, Vademecum разобрался, что именно расшатало систему ОМС и насколько она способна выдерживать растущее напряжение эпидобстановки.
ТРЕВОЖНЫЕ КНОПКИ
Сигналы SOS из регионов в центр стали поступать сразу же после новогодних каникул. В январе председатель Заксобрания Карелии Элиссан Шандалович уведомил вице-премьера Татьяну Голикову и главу ФФОМС Елену Чернякову о растущих долгах СМО перед медорганизациями по счетам, выставленным в конце 2020 года. На тот момент, по словам депутата, клиники региона недополучили 400 млн рублей. В его обращении отмечалось, что плановые объемы госзадания были значительно превышены из-за лечения пациентов с COVID-19 в круглосуточных стационарах. "Мы предлагаем предоставить территориальным фондам обязательного медицинского страхования субъектов страны дополнительные средства из федерального бюджета на оплату медучреждениям за фактически оказанные в 2020 году услуги, которые были исполнены сверх нормы. Это необходимо для стабильной работы медучреждений в период пандемии", - ратовал за повсеместное благополучие Шандалович.
Впрочем, единичные выступления по поводу возникающих тут и там кассовых разрывов звучали и раньше, на протяжении всего прошлого года - о недополученных клиниками доходах рапортовали, например, власти Свердловской и Самарской областей, но за счет "ковидных" трансферов из федерального бюджета острота проблемы будто бы нивелировалась.
Вслед за Карелией трудности с оплатой декабрьских счетов - и тоже в связи с затратами на лечение COVID-19 - признали в ТФОМС Московской и Мурманской областей. Представители подмосковного фонда, в частности, пояснили: "Фактический объем средств, необходимый на оплату медпомощи, значительно превысил объем средств на оплату медпомощи, определенный с учетом дифференцированных подушевых нормативов". Однако это знание в планах на 2021 год, увы, никак не отразилось - мониторинг Аналитического центра Vademecum показал, что расходная часть бюджетов терфондов в среднем по стране увеличилась всего на 2,3%. При этом в Сахалинской области плановые объемы госзадания сократились на 28%, а сколько-нибудь значимый рост зафиксирован в Чукотском автономном округе (+22%), Кабардино-Балкарии (+13,8%) и Удмуртии (+10%).
Положим, по счетам 2020 года фондам рассчитаться с операторами худо-бедно удалось, но от того диспропорция между планом и фактом, как и пандемия, никуда не делась. О негативном тренде в конце мая на заседании Курской областной думы заявил директор ТФОМС Андрей Курцев - с ноября 2020 года власти региона направили 11 писем в разные инстанции (курский губернатор Роман Старовойт лично писал зампреду ФФОМС Ольге Царевой, замминистра здравоохранения РФ Наталье Хоровой, председателю ФФОМС Елене Черняковой, замруководителя Аппарата Правительства РФ Ольге Кривонос, вице-премьеру Татьяне Голиковой и, наконец, премьер-министру Михаилу Мишустину).
В начале 2021 года долг перед курскими клиниками достигал более 1,5 млрд рублей, к маю его удалось сократить до 839 млн рублей. "В этом году ковидные расходы медучреждений превышают наши возможности. <-> Сложно, очень сложно, пытаемся сделать все", - рассказывал депутатам Курцев. Похожие по тону и содержанию доклады звучали в Самарской области. "У нас есть только целевые средства, которые не являются собственностью страховой компании, - это стоимость территориальной программы. В соответствии с законодательством та медицинская помощь, которая оказывается за пределами стоимости программы, называется сверхобъемной и к оплате не принимается. Иных источников, кроме как из территориального фонда ОМС, у нас нет", - объяснялся 31 мая на заседании регионального оперштаба президент СК "Аскомед" Олег Козлов.
Той же линии придерживался директор Самарского ТФОМС Владислав Романов: "В программе госгарантий отдельных целевых средств на финансирование пациентов с коронавирусом не предусмотрено". Губернатор региона Дмитрий Азаров этим сетованиям не внял, заявив, что "такая проблема существует во всех регионах", и настоятельно рекомендовал областному Минздраву и ТФОМС добиваться выделения средств из федерального бюджета, а клиникам предложил разбираться со страховыми медорганизациями по поводу неоплаты "ковидных" сверхобъемов "в судебной плоскости". СМО же, раз у них нет средств для погашения долгов, по мнению Азарова, могли бы подать в суд на ТФОМС.
ИСКУССТВЕННАЯ КАЛЬКУЛЯЦИЯ
По данным Андрея Курцева из Курска, в подобной ситуации оказались 47 регионов страны. Во Всероссийском союзе страховщиков (ВСС) уточнили: проблема затронула 52 субъекта РФ. В январе задолженность по оплате медпомощи, оказанной в 2020 году, достигла 55,5 млрд рублей, но к 1 мая, по сведениям ВСС, эту сумму удалось сократить более чем в полтора раза - до 17,8 млрд рублей.
Об отсутствии текущих долгов Vademecum сообщили фонды пяти территорий (Крым, Краснодарский, Ставропольский края, Иркутская и Челябинская области). В ТФОМС Хабаровского края уточнили, что в 2021 году удалось расплатиться по долгам 2020 года на сумму более 1,4 млрд рублей - за счет межбюджетных трансфертов.
Бюджет ТФОМС Архангельской области тоже пополнился деньгами, выделенными правительством региона и федеральным центром. Правда, ситуацию это не спасло - к 1 июня опять накопились долги на 370,9 млн рублей. Помимо упомянутых выше Карелии, Самарской (1,4 млрд рублей), Мурманской и Курской областей, задолженность образовалась в Санкт-Петербурге (6,3 млрд рублей), Свердловской (2 млрд рублей), Кировской (531,8 млн рублей) и Калужской (491 млн рублей) областях.
Сложившуюся ситуацию директора ТФОМС объясняют несколькими причинами. В первую очередь это увеличение объема и, соответственно, удорожание фактически оказанной медпомощи из-за роста заболеваемости COVID-19 (как в 2020-м, так и в 2021 году).
"Кроме того, тарифы на оплату такой помощи в 2021 году существенно выше, чем в прошлом, в то время как размер финансового обеспечения базовой программы ОМС на 2021 год не учитывает данное обстоятельство", - объясняют представители ТФОМС Калужской области.
Действительно, финансовый норматив на один случай госпитализации в 2021 году, согласно программе госгарантий, установлен на уровне 36 086,5 рубля, и на его основе в том числе рассчитываются бюджеты терпрограмм. Для стационарного лечения COVID-19 никакой спецификации введено не было, а значит, расходы на него при планировании оплаты медпомощи в 2021 году не могли быть учтены. В то же время тариф лечения COVID-19 по стране составляет в среднем 150-200 тысяч рублей.
К слову, на внушительность суммы еще в начале пандемии указывала Татьяна Голикова: "У нас достаточно большой тариф по лечению COVID. Он больше, чем тарифы по отдельным сердечно-сосудистым заболеваниям. И даже если брать экономический фактор, то, казалось бы, любая больница должна быть заинтересована в том, чтобы поставить больше COVID". Добавил веса стоимости законченного случая стационарного лечения COVID-19 и повышенный (с октября 2020 года) коэффициент сложности курации пациентов, если их состояние потребовало применения инвазивной искусственной вентиляции легких.
Во-вторых, усугублению кассового разрыва способствовал обновленный в 2020 году порядок авансирования медорганизаций. Схема такова: клиники получают до 100% среднемесячного ОМС-финансирования, вне зависимости от объема оказанной помощи, и могут расходовать эти деньги на свои нужды. Особенно тяжело эксплуатация этой модели шла в начале года - практика оплаты медпомощи, оказанной в предыдущий период, средствами текущего месяца привела к тому, что фондам приходилось выбирать между покрытием долга и выплатой аванса. По информации Vademecum, этот механизм применяли не все терфонды, однако он останется актуален (пока есть угроза распространения COVID-19) до конца 2021 года.
По мнению вице-президента ВСС Дмитрия Кузнецова, влияние на финансовую ситуацию в системе ОМС оказало и выделение специального сегмента в бюджете ФФОМС для финансирования работы федеральных медорганизаций (так называемый 86-й регион). Поскольку дополнительных ассигнований (например, из федерального бюджета) на эти цели выделено не было, средства пришлось изъять из терпрограмм. "В условиях пандемии это решение, по мнению страхового сообщества, усугубило финансовую нестабильность всех участников региональной части базовой программы ОМС - и медицинских организаций, и СМО", - говорит Кузнецов.
Источник Vademecum, близкий к Минздраву, впрочем, считает случившуюся разбалансировку системы следствием не только и не столько пандемии, сколько ошибок в расчетах, которые ФФОМС допускал как минимум с 2019 года. Тогда норматив на один случай госпитализации был увеличен с 29,9 тысячи до 36 тысяч рублей, выросли коэффициенты, а затем, и это, пожалуй, самое главное, была ограничена базовая ставка - это размер средней стоимости законченного случая лечения или, проще говоря, фундамент будущего тарифа на медпомощь в круглосуточном или дневном стационаре.
В письме Минздрава РФ и ФФОМС от 12 декабря 2019 года прямо говорится о недопустимости "установления базовой ставки в стационарных условиях ниже 65% от норматива финансовых затрат на один случай госпитализации, а в условиях дневного - ниже 60%".
"Раньше базовая ставка давала фондам возможность управлять стоимостью законченного случая: если коэффициенты повышались, то базовую ставку можно было снизить. Это было необходимо для баланса, ведь при избыточном росте стоимости законченного случая могло произойти так, что фонду попросту нечем было бы платить за медпомощь, - объясняет коллизию собеседник Vademecum. - Ограничение базовой ставки возникло в ответ на случаи ее занижения в некоторых регионах, в итоге фонды лишились пространства для маневра - до пандемии они еще как-то справлялись, а COVID-19 окончательно лишил систему баланса".
При этом значительное дополнительное финансирование предусматривалось только на оказание онкопомощи. Но и на нее средств перестало хватать, в частности в дневном стационаре, что подтверждают опрошенные Vademecum представители терфондов.
ФОРМУЛА ОДНА
Складывавшуюся последние три года систему переформатировать одномоментно, да еще и в "ковидной" обстановке, явно не получится. Что же остается делать? ТФОМС солидарно уповают на срочный транш из резервного фонда Правительства РФ, но одновременно предлагают и некоторые дополнительные опции - опять ограничить плановые госпитализации, перераспределить объемы и финансирование между медорганизациями и все-таки скорректировать тарифы.
"Если появляется пандемия, военное положение, то вопросы страхования должны быть обеспечены. Все вопросы, связанные с войной, - это бюджетные обязательства. Когда погрузили в ОМС то, что нельзя прогнозировать по риску, к сожалению, получили то, что получили", - рассуждал, выступая в апреле на конференции для главных врачей, директор ТФОМС Свердловской области Валерий Шелякин.
В Минздраве РФ, ФФОМС и Аппарате Правительства РФ идеи по разрешению финансового кризиса в отрасли пока публично не озвучивались. Однако 17 июня в открытом доступе появился проект правительственного постановления, позволяющего использовать для оплаты счетов за лечение COVID-19 некие остатки в бюджете ФФОМС за 2020 год - всего 68,6 млрд рублей. А по словам Михаила Мишустина, произнесенным 18 июня в Коммунарке, уже принят закон о выделении за счет ФФОМС 25 млрд рублей.
В прошлом году поддержка системе здравоохранения оказывалась за счет федерального бюджета: в августе были оплачены счета за март - июнь на 47,5 млрд рублей, деньги поступили во все регионы страны. Больше прочих, 14,2 млрд рублей, было выделено Москве, 5 млрд рублей - Московской области. Санкт-Петербург получил 4 млрд рублей, а Дагестан - 2 млрд рублей. Тогда федеральный центр подтверждал возникновение в системе ОМС "дисбаланса", который планировалось и дальше выравнивать трансфертами правительства. Следующая донация - в 29 млрд рублей - была предоставлена отрасли только в марте 2021 года. "Из-за распространения коронавируса нагрузка на медицинские организации продолжает оставаться высокой. Это требует дополнительных расходов, которые не предусмотрены в бюджетах территориальных фондов ОМС", - говорилось тогда в сообщении правительства.
Больше всего, по 1,7 млрд рублей, было выделено Свердловской и Московской областям, Чувашская Республика получила 1,5 млрд рублей, еще по 1,4 млрд рублей получили Новосибирская область и Хабаровский край. На помощь Москве, где было выявлено наибольшее число заболевших COVID-19, федеральный бюджет выделил 637 млн рублей. В то же время в 2021 году ужесточились и правила предоставления дополнительных средств. На субсидию может претендовать только тот ТФОМС, чьи определенные (оплата медпомощи застрахованным, в том числе заболевшим COVID-19, в субъекте и за его пределами, а также затраты фонда на его функционирование) расходы за 2020 год превышали его общий доход более чем на 1%. Исходя из списка регионов, получивших средства, этим критериям соответствовали 60 терфондов.
