Неотложный вызов: в ОМС собираются включить телемедицину

Правительство России поручило Минздраву и Минцифры проработать вопрос о возможном включении телемедицины в систему обязательного медицинского страхования, а также в целом расширить ее применение. Какое будущее ждет телемедицину и что мешает ее развитию в России — разбирались «Известия».

Почему появилось поручение

Премьер Михаил Мишустин дал поручение Минздраву и Минцифры совместно с ФОМС проработать вопрос целесообразности использования телемедицинских технологий в качестве отдельной услуги в системе ОМС, а также расширения их применения. Сроки исполнения поручений — 20 и 27 мая соответственно.

С докладом Мишустин выступил 7 апреля, и тогда вопрос премьеру на тему телемедицины задала депутат Госдумы Роза Чемерис, избранная от Дальнего Востока. По ее словам, внедрение телемедицины помогло бы большим по протяженности регионам. Депутат призвала разрешить получать услуги в рамках ОМС, в том числе ставить предварительные диагнозы, назначать лечение, оформлять электронные больничные листы и выписывать препараты с электронной подписью врача.

— Есть много идей, — заметил в ответ Михаил Мишустин и сообщил, что три вопроса уже решены. — Первый — это дистанционное консультирование и дистанционная работа с врачом. Второй — это назначение лекарств дистанционно и корректировка курса. И третий — это дистанционно выписывать больничные. Это большой прорыв, потому что вначале многие не хотели.

При этом, заметил премьер, вопрос расширения применения телемедицины нужно обязательно обсуждать аккуратно с медицинским сообществом, хотя в правительстве поддерживают «всё инновационное и технологичное». Вопрос с включением телемедицины в ОМС он поручил отработать.

В феврале 2021 года Мишустин также заявлял, что развитие телемедицины должно быть аккуратным, так как удаленное оказание медицинских услуг несет определенные риски, в том числе «риск постановки неправильного диагноза».

— Всё равно никакая телемедицина, никакая цифровая платформа не заменит собой врача, — заявил тогда премьер.

Нужно ли включать телемедицину в ОМС

Руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), доктор медицинских наук Гузель Улумбекова замечает, что включение телемедицины в систему ОМС логично, потому что она должна оплачиваться, как и все остальные медицинские услуги.

— Только оплата телемедицинских услуг не должна идти за счет, скажем, денег первичного звена или стационарной медицинской помощи, — сказала она «Известиям». — То есть не должно быть перекрестного субсидирования разных видов и профилей оказания медпомощи.

Опрошенные «Известиями» эксперты соглашаются с мнением о том, что телемедицина должна стать услугой, оплачиваемой через ОМС. В пресс-службе медицинского онлайн-сервиса «СберЗдоровье» рассказали «Известиям», что это один из наиболее быстро развивающихся сегментов здравоохранения в России, который помогает уменьшить нагрузку на первичное медицинское звено и снизить заболеваемость вирусными заболеваниями.

— Использование телемедицинских решений в связке с дистанционным мониторингом пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями позволяет снизить смертность среди таких пациентов до 30%, — сообщили в «СберЗдоровье». — Присутствие телемедицины в системе ОМС позволило бы повысить доступность медицинских услуг. По нашим оценкам, до 50% обращений к врачам на первичном приеме можно обработать удаленно. И количество онлайн-консультаций в «СберЗдоровье» в последние 2 месяца увеличилось на 71%.

Глава профсоюза работников здравоохранения Анатолий Домников замечает, что период ограничений из-за коронавируса показал востребованность телемедицины.

— А раз это востребовано, тогда, конечно возникает вопрос, каким образом это должно финансироваться, — сказал он «Известиям». — Раз уж мы пользуемся телемедициной и весьма широко, то, конечно, надо включать ее в систему обязательного медицинского страхования.

Замдиректора по инновационному развитию и работе с регионами ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России Владимир Кенис замечает, что о включении в тарифы ОМС говорилось сразу после принятия закона о телемедицине в 2017 году, а в связи с пандемией разговоры на этот счет усилились.

— И на региональном уровне было принято решение о тарификации телемедицинских консультаций по ОМС. Однако практического применения это не получило — по крайней мере, широкого, поскольку неясны были участники процесса, — сказал он «Известиям». —Территориальный фонд ОМС и финансовые регуляторы изначально установили низкие тарифы на консультации, и ажиотажа на проведение телемедицинских консультаций по ОМС среди клиник и поликлиник не было.

Между тем руководитель отдела сбора, обработки и анализа показателей финансового обеспечения здравоохранения ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России Юлия Зуева замечает, что формально телемедицина в ОМС уже включена.

— Финансирование медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в амбулаторных условиях включается в подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи, также возможно установление отдельных тарифов в целях проведения межучрежденческих расчетов, в том числе для референс-центров, — сказала она «Известиям». — Мы говорим о телемедицине не как об отдельном виде медицинской помощи, а как о форме проведения консультации пациента и его дистанционного наблюдения в рамках амбулаторно-поликлинической помощи.

Она отмечает, что вопрос о телемедицине в формате «врач-пациент» требует дополнительного законодательного урегулирования и сейчас находится в стадии активного обсуждения. Руководитель юридической службы союза медицинского сообщества «Национальная медицинская палата» Лилия Айдарова также замечает, что в законодательстве телемедицина определяется не как «вид медицинской помощи», а как технология для дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой и с пациентами.

— Существующий сейчас порядок оказания медпомощи пациенту с применением телемедицинских технологий предусматривает только возможность сбора анамнеза и принятия решения о проведении очного приема, а также выписки электронного рецепта, — подчеркнула Айдарова в беседе с «Известиями».

Как пандемия доказала необходимость телемедицины

Врач-терапевт, гастроэнтеролог Магомедтагир Ибрагимов замечает, что в разгар пандемии его телефон просто разрывался от звонков и сообщений: и пациенты, и знакомые хотели получить консультации удаленно.

— Включение телемедицины в ОМС решило бы ряд актуальных проблем, поскольку эта услуга чаще всего представлена частными клиниками, она не была общедоступной для многих граждан, — сказал он «Известиям». — Тем более что существуют отдаленные населенные пункты в регионах, в которых не то чтобы нет каких-либо фельдшерско-акушерских пунктов, а вовсе нет медицинских работников.

Айдарова отмечает, что в период пандемии возможность выписки электронных рецептов снизила нагрузку на систему здравоохранения. Серьезным подспорьем также оказалась возможность консультаций медработников между собой. Однако, подчеркнула она, лечение пациентов «по телефону», которое в пандемию также практиковалось, «не имеет отношения к разрешенным действующими нормативными правовыми актами формам оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».

Директор по развитию компании TrueConf Дмитрий Одинцов замечает, что большинство лечебных учреждений, которые использовали различные технологии телемедицины во время пандемии, «не смогли выполнить требования законодательства», ставя диагноз по телефону. Однако действовать иначе было невозможно.

— Это было скорее то, что на юридическом языке называется «обстоятельства непреодолимой силы», — сказал он «Известиям». — По-другому никак это не могло работать. По факту людям приходилось ставить диагноз удаленно, а законодательство за этим просто не успело — да и не пытается успевать, не было сделано быстрых выводов, чтобы изменить закон о телемедицине. Поэтому многие действовали на свой страх и риск.

К слову, еще в прошлом году была разработана программа экспериментального правового режима для телемедицины, которая должна была расширить возможности сферы, в том числе разрешив постановку первичного ‎или даже окончательного диагноза. Однако пока программа не принята, более того, по данным СМИ, Минздрав не одобрил этот проект. В ведомстве не ответили на запрос «Известий» на этот счет.

Какие риски мешают развитию телемедицины

Риски, о которых говорил Мишустин, подтверждают и опрошенные эксперты.

— Пациент, как слабая сторона, рискует своим здоровьем и жизнью, находясь вне очного медицинского наблюдения, — сказал «Известиям» советник гендиректора страховой медицинской организации «Капитал-МС», член общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко. — Возникающие осложнения могут быть вовремя не установлены и прогрессировать вплоть до невозвратных состояний и летального исхода.

Поэтому необходим строгий протокол консультации по разработанным чек-листам, по которым врач общается с пациентом. В этой ситуации, говорит Старченко, пациент должен иметь возможность обратной связи через личный кабинет, и как только пациент вносит «рисковые» данные, информация об этих позициях чек-листа должна появиться в отделении экстренной и неотложной помощи поликлиники. В таком случае дежурный врач должен сразу связаться с пациентом и принять решение о госпитализации или более интенсивном наблюдении.

Юлия Зуева говорит, что самый большой риск — врачебные ошибки из-за отсутствия физикального осмотра пациента. Но существующие ограничения в законодательстве эти риски минимизируют — сейчас условием консультаций, коррекции лечения и т.д. является предварительный очный прием. Есть ограничения и для защиты персональных данных, но все эти жесткие ограничения не помогают развитию телемедицины.

Владимир Кенис замечает, что риски аналогичны и стандартным взаимоотношениям между врачом и пациентом. По большей части эти риски в телемедицине пока декларативны, так как мало прецедентов. По его словам, регулирующие органы задаются вопросом о том, кто должен отвечать за возможные осложнения и ошибки, допущенные в формате дистанционной консультации.

— В основном оговариваются худшие сценарии при этом взаимодействии, но прецедентов практически нет, потому что процедура не работает, — сказал Кенис. — Все очень опасаются утечки персональных данных, неправильной интерпретации и связанных с этим осложнений. Хотя примерно такие же сложности могут в любом случае возникнуть при очном общении как врача и пациента, так и специалистов между собой. Но поскольку тут добавляется еще опосредующее звено в виде электронных носителей, то никто не знает, как это контролировать и регламентировать. Поэтому многие предпочитают, имея потенциальные риски, не расширять и не развивать деятельность в этом направлении.

Лилия Айдарова замечает, что еще один риск — стремление медработников минимизировать временные затраты и всё больше лечить пациента «по телефону» без непосредственного личного регулярного осмотра.

Гузель Улумбекова замечает, что телемедицина действительно экономит время, но только для пациента. По ее словам, если во время очного приема врач в среднем тратит 12 минут на пациента, то для полноценной телемедицинской консультации нужно как минимум 30 минут. В том числе поэтому услуга не может существовать без отдельной строки расходов в системе ОМС.

Насколько дорого развитие телемедицины

Улумбекова указывает, что развитие телемедицины требует больших вложений.

— Чтобы телемедицинские услуги расширялись, нужно учитывать, что у пациента должны быть средства удаленного мониторинга его состояния, — сказала она. — Для измерения давления, уровня сахара и т.д. И динамика показателей должна быть доступна врачу. За рубежом придумали даже портативные аппараты УЗИ. Полноценная телемедицинская услуга достаточно дорога, так как требует больше времени у врача, соответствующего оборудования в поликлинике и гаджетов у пациента.

По ее словам, для этого нужны дополнительные средства как в системе ОМС, так и в медицинских организациях: на закупку и обслуживание техники, на программистов и т.д.

— Особую роль это играет для сельских и труднодоступных регионов, — говорит Улумбекова. — За рубежом, где гораздо больше денег тратят на телемедицину и цифровизацию здравоохранения в целом, это касается в первую очередь труднодоступных регионов. И там внимание уделяется в том числе обучению медсестер, которые должны, в свою очередь, научить пациентов пользоваться приборами дистанционного мониторинга и дистанционному общению с врачом или фельдшером.

Дмитрий Одинцов замечает, что развивать инфраструктуру необходимо, но даже идеальная картина, когда житель удаленного села с помощью средств удаленного мониторинга своего состояния получает диагноз, сейчас невозможна из-за ограничений в законодательстве.

— Максимум, что он может сейчас, — это получить какие-то разъяснения и консультации по поводу предыдущих приемов или анализов, — говорит Одинцов. — Это иллюзия, что он может позвонить врачу, пожаловаться на симптомы, и врач скажет ему диагноз. Даже появляющиеся в России гаджеты зачастую имеют проблему с сертификацией. Да и кто будет ими обеспечивать жителей отдаленных регионов?

В России ощущается нехватка медицинских кадров в первичном звене именно из-за дефицита финансирования, говорит Улумбекова.

— Нужны будут большие средства, — подчеркивает она. — Вообще на цифровизацию отрасли, по опыту других стран, особенно на начальных ее этапах дополнительно к бюджету медицинской организации требуется как минимум плюс 10%. Это дорого, но зато потом будут видны положительные эффекты.

Владимир Кенис указывает, что сейчас почти полностью решен вопрос технического обеспечения телемедицины в формате «врач-врач». Большинство медучреждений подключены к Федеральной телемедицинской системе.

— Остается открытым вопрос о включении в эту систему частных клиник, — сказал он. — Также и о телемедицине в формате «пациент-врач». Оба эти вопроса на сегодняшний день не имеют однозначного решения, потому что с частными клиниками не проработана законодательная база, а формат «врач-пациент» очень сильно зарегламентирован законодательством и, по сути, полноценно не работает.

Насколько активно используется телемедицина сейчас

Заведующая кабинетом детского онколога АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) Александра Наумова замечает, что сейчас телемедицинские технологии могут использоваться амбулаторно как в режиме реального времени, так и в режиме отложенных консультаций.

— В неотложной форме — при возникновении внезапных острых заболеваний или состояний, обострений хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни больного, в плановой форме — при проведении профилактических мероприятий и заболеваниях, не сопровождающихся угрозой жизни больного, — сказала она «Известиям». — При этом система для телекоммуникации гарантирует безопасность передачи данных. Сохранить конфиденциальность — это очень важно, так как пациент может загрузить результаты исследований, снимки, фотографии.

Алексей Старченко рассказывает о положительном опыте применения модели телеконсультаций по модели «врач-пациент» с факторами риска утяжеления коронавируса.

— В Калининградской области, например, расширили телеконсультации для больных после перенесенного коронавируса для выявления постковидного синдрома в рамках углубленной диспансеризации и дальнейшей реабилитации, — рассказал он.

По его словам, на базе Центральной городской клинической больницы в рамках соглашения между местным минздравом, ТФОМС и «Капитал МС» открыто отдельное специализированное отделение для проведения углубленной диспансеризации. Пациент после получения результатов исследований по первому этапу диспансеризации может дистанционно проконсультироваться с врачом по телефону или с помощью мессенджеров. С ним обсуждают результаты первого этапа диспансеризации, дают необходимые рекомендации.

— А ТФОМС Свердловской области в течение 2020–2021 годов провел работу по организации телекоммуникационной реабилитации: сеансов лечебной физкультуры для пациентов с постковидом на дому, — отмечает Старченко.

При этом многие эксперты указывают на пользу телемедицины именно в контексте консультаций врачей между собой.

— Все крупные районные, межрайонные, городские больницы, многие поликлиники уже в самостоятельном режиме с нами взаимодействуют — и чем более удаленный регион, тем более активно работают с нами учреждения, — сказал Владимир Кенис. — Например, в Камчатском крае с нами взаимодействуют и краевая детская больница, и две детские поликлиники. Тем не менее есть регионы — чуть больше 10, — которые, например, за 2021 год не прислали нам ни одного запроса на телемедицинские консультации.