Доктор медицинских наук Гузель Улумбекова о проблемах реабилитации ветеранов
Месяц назад в послании Федеральному собранию президент Владимир Путин поручил создать Фонд адресной помощи ветеранам военной операции на Украине и членам их семей. Из разных регионов уже поступают сообщения о запуске программ реабилитации и лечения ПТСР для участников боевых действий и их родных. Но все это пока происходит нецентрализовано. С какими проблемами столкнулась российская система здравоохранения, хватит ли врачей под эти нужды и поможет ли здесь телемедицина, рассказала RTVI организатор здравоохранения, врач и автор многочисленных монографий и статей на эту тему Гузель Улумбекова.
Уже месяц прошел с момента, как Владимир Путин в ходе обращения к Федеральному собранию анонсировал появление Фонда адресной поддержки ветеранам СВО. Есть ли какие-то подвижки?
Мне известно ровно столько же, сколько и вам. Пока это только общие слова. И это, конечно, настораживает, потому что прошло больше месяца, а никакой конкретики нет. А ветераны боевых действий уже сегодня выписываются из госпиталей Минобороны и переходят в систему оказания гражданской медицинской помощи, которая, к сожалению, пока просто не готова к этому. Реабилитация ветеранов боевых действий требует специальных подходов и дополнительных медицинских кадров: врачей-психотерапевтов, реабилитологов, травматологов.
Какое количество участников боевых действий нуждается в психологической реабилитации?
По данным специалистов, больше, чем у половины из них возникает посттравматический синдром, что может проявляться в депрессии, раздражительности, нарушениях сна, алкогольной зависимости. Это касается не только военных, но и гражданского населения, которое проживает на территориях, где идут боевые действия.
А вообще сейчас в России есть какая-то единая система лечения того же ПТСР?
В военном ведомстве все есть, а в гражданском звене — пока нет. Надо повышать квалификацию гражданских кадров.
Сейчас на Украине активно используется новое оружие, не такое, как было во время чеченских кампаний или в Афганистане. Это как-то отражается на характере ранений?
По данным известного реабилитолога, члена-корреспондента РАН Геннадия Пономаренко, у 70% пострадавших минно-взрывные ранения, которые требуют серьезного лечения. Современные военные травмы характеризуются одновременным повреждением нескольких органов. Например, четверть раненных нуждается в четырех и более хирургических операциях, а после этого требуется постоянная медицинская поддержка на протяжении всей жизни. Многим раненым требуется протезирование конечностей.
Российская система здравоохранения способна сейчас справляться с наплывом раненых? Удалось ли как-то за год адаптироваться?
Сегодня, конечно, легче, чем до пандемии. Просто больных с коронавирусной инфекцией стало меньше, поэтому начали заниматься другими пациентами. Но у нас, в России, и до коронавирусной инфекции были серьезные проблемы в системе здравоохранения. Например, у нас сложно попасть к врачам-специалистам, особенно в малых городах и сельской местности.
Несмотря на существенное увеличение объемов высокотехнологичной помощи (ВМП), у нас сохраняется очередность на получение ряда ее видов. Остро ощущается нехватка врачей-психиатров, психотерапевтов — их почти в два раза меньше, чем положено по нормативу, не хватает врачей-реабилитологов, сохраняется дефицит врачей участковой службы — их в полтора раза ниже норматива. Не хватает мест в учреждениях долговременного ухода в социальной службе. Так что для оказания помощи ветеранам боевых действий в системе здравоохранения потребуются дополнительные мощности.
Какая ситуация складывается в регионах России?
Многие ребята, которые приедут домой после получения ранений, проживают в сельской местности. Статистика показывает, что даже фельдшеров по стране в два раза меньше, чем положено. Чтобы исправить ситуацию в здравоохранении, должны прийти дополнительные кадры, особенно с учетом того, что появится дополнительный поток пациентов.
По разным оценкам, мы сейчас точно сказать не можем, помощь потребуется от 100 до 120 тысячам ветеранов боевых действий. Это и операции, и реабилитация, и подбор индивидуальных протезов, и психотерапевтическая поддержка. Именно поэтому, мое глубокое убеждение, необходимо сделать не просто фонд помощи ветеранам, хотя это очень хорошо и правильно, а создать федеральное агентство, которое будет курировать все эти вопросы.
Причем в помощи нуждаются не только люди, которые сами воевали, но и, например, дети, которые находились на территории, где проходили военные действия. Это и медицинские работники, которые оказывают медицинскую помощь в зоне боевых действий. Вместе с гражданским населением поток пациентов может и вовсе увеличиться до 150 тысяч человек.
Чтобы обеспечить их полноценной помощью, а мы (общество и власть) не имеем морального права не сделать этого, потребуются дополнительные финансовые, кадровые ресурсы, лекарства. И по щелчку пальцев это сделать не получится.
У агентства, получается, должно быть больше полномочий, чтобы координировать взаимодействие между разными ведомствами. В чем принципиальное различие между агентством и фондом?
Фонд — это по большей части про деньги. То есть про то, как их собрать и куда направить. Задача же агентства, во-первых, координировать медицинскую и социальную помощь ветеранам, а во-вторых, быстро принимать решения с разными участниками. Сейчас в этом процессе задействованы, как минимум, четыре ведомства: Минздрав, Минсоцразвития, единый Фонд социального и пенсионного страхования и Минпромторг, который должен отвечать за изготовление медицинских изделий для реабилитации, в том числе высокотехнологичных индивидуальных протезов. Использование современных протезов требует дальнейшего обслуживания, ремонта.
Как я уже сказала, в каждом из этих ведомств сегодня есть свои проблемы. Например, если говорить про Минпромторг, раньше бионические протезы в основном экспортировались из-за рубежа, из той же Германии. Сейчас придется либо искать новых поставщиков, что не очень просто сделать в текущей политической ситуации, либо усиливать отечественное производство.
Вы говорили, что разработали предложения, как такое Агентство (фонд) в идеале должно работать в России, разослали этот документ по различным ведомствам. Вам кто-нибудь из чиновников ответил?
Я отправила письма с аналитической запиской во все учреждения: в Госдуму руководителям всех парламентский фракций, в Совет Федерации, в Администрацию президента. Надеюсь, мои предложения пригодились, а ответов — не получила.
Какое решение кадровой проблемы в здравоохранении вы видите?
Главное, чтобы в здравоохранение пришли дополнительные кадры. Недавно мою статью о дефиците кадров опубликовали на портале врачей России. Первый комментарий, который появился под ней, звучал так: “чушь”. Я уже было забеспокоилась. Однако пользователь на этом не остановился, добавив, что в стране не просто кадровый дефицит, а «катастрофа».
То есть то, что я скромно называю дефицитом, многие врачи называют катастрофой. Особенно в сельской местности, в маленьких городах, в первичном звене здравоохранения.
Чтобы медики пришли туда, нужно увеличить им оплату труда. Это первое. В этом отношении первый шаг сделан президентом в конце 2022 года. Медикам, работающим на скорой помощи, в сельской местности и в первичном звене, предусмотрели дополнительные социальные выплаты.
Во-вторых, оплату труда медицинских работников надо выровнять по регионам. У нас, например, в Москве самая высокая оплата труда врачей в России. Московские врачи получают в два раза больше, чем, скажем, в Тверской, Псковской, Иркутской, Кемеровской областях. Естественно, специалисты из этих регионов переезжают в Москву, Санкт-Петербург, Московскую область. Семьи-то надо на что-то содержать.
Из-за такого неравенства появляется другая проблема. Вот в этих регионах, например, в той же Псковской и Тверской областях, по сравнению с Москвой, обеспеченность врачами на 1000 жителей на 30% ниже. Это означает, что у нас в стране нет равной доступности медицинской помощи для всего населения.
А чтобы пришли дополнительные кадры, надо повысить оплату труда медицинским работникам до уровня, скажем, военных и выровнять ее по субъектам Российской Федерации, чтобы не было перетока кадров из одного региона в другой. И для этого нам нужна единая централизованная система управления здравоохранением на уровне федерального Минздрава, как у Минобороны.
Правильно ли я понимаю, что когда ветераны возвращаются домой, разъезжаются по своим регионам, они должны получать там на местах какую-то медицинскую помощь?
Как только они выписываются из госпиталей Минобороны и комиссуются из армии, они должны получать, как и гражданские, медицинскую помощь по месту жительства. Как правило, при выписке они получают на руки индивидуальный план реабилитации. Теперь представьте себе деревню. Не везде есть даже фельдшер. Нет транспорта. Кто будет им помогать с транспортом? Поэтому я предложила: в каждом регионе все для них должно работать по принципу «одного окна» — в столице субъекта, где им будут планировать и координировать все виды медицинской и социальной помощи.
Существует ли в России сейчас образовательная программа по переподготовке врачей на востребованные из-за боевых действий специальности?
Конечно, существуют. Чтобы стать реабилитологом, нужно пройти ординатуру, чтобы стать врачом-психиатром — тоже. У нас после окончания вуза сразу можно идти работать только участковым врачом. Это, конечно, тоже не очень хорошо. Работать в первичном звене — не просто и там также нужна специальная послевузовская подготовка. Но имеем дело с чем есть, это решение было принято в 2011 году.
Для того чтобы стать специалистом узкого профиля нужно пройти ординатуру. Сейчас из-за нехватки кадров по некоторым специальностям разрешено вместо ординатуры пройти курсы по профессиональной переподготовке, которые, как правило, короче, чем ординатура — от 4 до 9 месяцев. Например, сейчас Минздрав выпустил приказ, что врачам других специальностей разрешено работать хирургами, анестезиологами-реаниматологами и травматологами-ортопедами после прохождения курсов переподготовки.
Такой укороченный, сокращенный процесс обучения влияет на качество предоставляемых медицинских услуг?
Естественно, влияет. Но когда не хватает кадров и они нужны срочно, то какие есть еще варианты? В качестве экстренного латания кадровых дыр это допустимо, но не должно быть на постоянной основе.
Может ли в лечении ветеранов и раненых помочь телемедицина?
На Украине, которой сегодня очень помогает западный мир, еще в прошлом году запустили медицинский портал для онлайн-консультаций. Там работает более 700 врачей из-за рубежа, которые дают бесплатные консультации и жителям, и военным, и врачам, которые обращаются за этими консультациями.
У нас в стране такой платформы нет до сих пор. Я говорила об этом во время выступления в Госдуме, а воз и ныне там. Хотя такая платформа могла бы использоваться и для оказания психотерапевтических консультаций.
Да, сейчас есть отдельные небольшие инициативы. Например, на сайте хирургов России вышло несколько обучающих видео о том, как проводить серьезные хирургические операции раненым в условиях полевых госпиталей. Но этим не общественная организация должна заниматься, а государственная, которая сможет предоставить необходимые ресурсы, верифицировать информацию, проверить квалификацию специалистов, постоянно обновлять материалы.
Как система реабилитации ветеранов устроена в США?
Прекрасно устроена. Я изучала эту систему еще в ту пору, когда у нас были дружественные отношения с этой страной.
В США в Агентстве по делам ветеранов обслуживается более семи миллионов ветеранов, участвовавших в боевых действиях в Ираке, Афганистане, Сирии. Это Агентство защищает все их права — медицинские, социальные, трудовые.
Но главная задача этой организации все-таки оказание медицинской помощи в гражданских условиях. В ее структуре более 170 собственных медицинских центров, в том числе высокотехнологичные центры для психологической реабилитации раненых.
У России тоже за спиной есть и Афганская война, и Чеченские войны…
Мы не можем позволить себе повторения того, что случилось после Афганской войны. Не можем допустить, чтобы сегодняшние ветераны снова ходили по электричкам, просили милостыню, спивались дома, сидели в общей очереди в поликлинике, не могли найти себе работу. Тогда, правда, был распад страны, а сегодня у нас сильная президентская власть. Тем более правительство должно с честью выполнить указ президента о поддержке ветеранов боевых действий.
Какую роль в системе реабилитации могут играть санаторно-курортные учреждения?
Очень важную роль. Но у нас после распада СССР многие такие учреждения перешли в частные руки, были превращены в спа-центры, некоторые из них закрылись. Как следствие, были утеряны методики санаторно-курортного лечения, восстановления, которые существовали в советские времена.
Для людей с военными травмами нужны специальные методики. Еще одна проблема — деньги. Каждый ветеран боевых действий раз в год должен с сопровождающим пройти восстановление в санаторном центре. На это также необходимы средства.
На мой взгляд, комитет по охране здоровья Государственной Думы должен активнее вовлекаться в решение проблем ветеранов. Сегодня многие депутаты, в том числе из этого комитета, ездят в зону СВО. С одной стороны, это достойно уважения. С другой стороны, если ты отвечаешь на высоком уровне за работу здравоохранения, надо предметно именно этим и заниматься. А что по итогу?
Месяц прошел с момента обращения президента, а мы так и ничего не узнали о том, как в масштабах всей страны эта система реабилитации будет осуществляться.
Ведь слишком многое на карту поставлено. Такая затяжка подводит президента, который обещал народу, что все будет сделано.
Вот недавно зампред правительства Татьяна Голикова отчиталась о том, что продолжительность жизни россиян возросла…
Давайте я объясню. В 2019 году ожидаемая продолжительность жизни была 73,2 года. Это, к слову, на пять лет ниже, чем, например, тогда же было во враждебной сейчас нам Польше. Во время пандемии во всех странах возросла смертность, и у нас тоже. Но если сравнить в расчете на 1 млн человек, то в России был один из самых высоких показателей смертности среди европейских стран, соответственно, резко упала ожидаемая продолжительность жизни до 70 лет.
Это было связано с пагубным воздействием оптимизации, когда с 2012 по 2018 г. в системе здравоохранения было сокращено более 46 тыс. врачей и 120 тыс. коек. Нас эта оптимизация просто обескровила. И, несмотря на героические усилие медиков во главе со штабом отрасли во время пандемии, мощностей здравоохранения просто не хватило на оказание помощи и пациентам с коронавирусной инфекцией, и с другими болезнями.
В 2022 году, когда пандемия пошла на убыль, смертность уменьшилась, статистика по продолжительности жизни стала лучше, но этот показатель по-прежнему не достиг уровня 2019 года и тем более новых стран Евросоюза. Вот почему коэффициент смертности у нас 13 случаев на 1000 населения, а у них 11 случаев на 1000 населения, то есть на каждую тысячу на 2 человека больше. Почему мы это допускаем? Поэтому надо не об успехах рапортовать, а думать, как выполнить цели, поставленные президентом — 78 лет к 2030 г. Ведь у нас в здравоохранении еще так много нерешенных проблем.
