Полгода пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19
Как мутирует вирус COVID-19? Как долго продлится иммунитет в случае вакцинации? И что нужно делать, чтобы не допустить распространения инфекции после снятия ограничений? Ответ на эти и другие вопросы в интервью директора Национального Института аллергии и инфекционных болезней (США), доктора Энтони Фаучи (Antony Fauci) [1] - человека, к чьему мнению прислушивается американский Конгресс.
Интервью было записано доктором Говардом Бюхнером (Howard Buchner), главным редактором Журнала Американской медицинской ассоциации (Journal of American medical аssociation - JAMA), 2 июля 2020 г. и доступно по ссылке. Перевод, редакция и краткий обзор последних научных данных по теме интервью подготовлены д.м.н. Г.Э. Улумбековой.
Др. Бюхнер: Представляю доктора Энтони Фаучи одного из ведущих специалистов в области общественного здоровья в США (public health - служба общественного здоровья, которая в большинстве стран отвечает за обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и вопросы массовой (популяционной) профилактики неинфекционных заболеваний, в подавляющем большинстве стран находится в структуре Министерства здравоохранения - Прим. пер.). Доктор Фаучи, Вы уже дважды на прошлой неделе выступали на слушаниях перед сенатом США, неоднократно - на телевидении. В США вчера было зарегистрировано более 49 тысяч новых случаев и 640 смертей. В каком направлении мы двигаемся?
Др. Фаучи: Очевидно, что в неверном направлении. Так много конфликтных течений существуют сегодня. Есть регионы нашей страны, где количество новых случаев инфекции серьезно растет. И среди отдельных губернаторов и мэров, несмотря на установление определенных санитарно-эпидемиологических инструкций, бытуют разные настроения: или "мы снова закрываемся", или "будь что будет" ("devil may care"). Мы видим, как люди собираются в толпы, что объяснимо, когда наступила такая хорошая погода, посещают рестораны, причем делают это без масок. А это может привести к неблагоприятным последствиям. И в результате мы видим, что в таких штатах как Флорида, Аризона, Техас, Калифорния вместе взятых прирост случаев составляет 50% от всех новых случаев в стране.
В этой ситуации нам необходимо объяснить людям, что это опасно для других штатов, где сегодня нет прироста. Ведь несмотря на то, что мы гетерогенная страна, у нас есть постоянные контакты. Мы все "в одной лодке". Я неоднократно подчеркивал в Конгрессе, что не надо никого обвинять, надо просто понять, что если мы не будем жестко следовать инструкциям после "открытия", то мы можем поставить под угрозу всю страну, я больше всего имею здесь в виду население. И вот сегодня мы ставим новые "рекорды" по числу прироста новых случаев, это точно неверный путь.
Др. Бюхнер: Энтони, я с удовлетворением вижу, что Вы смогли добиться в Конгрессе и среди республиканских руководителей понимания того, что надо носить маски.
Др. Фаучи: Это означает, что они поняли ценность мер общественного здоровья, общественного блага. У нас не так много инструментов профилактики этого заболевания - у нас пока нет вакцины, нет специфической профилактики. Но у нас есть простые и действенные инструменты: носить маски, избегать толпы, соблюдать дистанцию 1,5-2 метра. И очень хорошо, что это стали понимать и лидеры в других странах.
Др. Бюхнер: Вы всегда настаивали на ношении масок. Ведь это защищает не только нас самих, но и наших коллег, окружающих.
Др. Фаучи: Вокруг этого вопроса очень много противоречивых мнений и даже недопонимания, но это важно разъяснять. Возможно вы думаете: "Я здоровый молодой человек, у меня не будет тяжелых осложнений, даже если я заражусь". Но вы должны понимать, что среди вашего окружения могут быть молодые люди с заболеваниями, которые несут с собой высокие риски тяжело переносить эту болезнь. Что вы сами, если имеете заболевание в бессимптомной форме, способствуете ускорению распространения эпидемии. Бессимптомный носитель может передать инфекцию другому, а тот в свою очередь может передать кому-то еще, и этот кто-то может тяжело заболеть. Это может быть ваш сверстник с факторами риска, ваши дедушка или бабушка, ребенок с лейкемией, онкологический больной, получающей химиотерапию. Вы не в вакууме. Вы можете думать: "Если я заражусь, то это моя проблема, мое дело". Нет! Вы должны быть частью решения проблемы, а не ее эскалации. Я не хочу никого обвинять, потому что люди делают это бессознательно. Уверен, никто не хочет специально нанести вред окружающим. Но это и есть ответственность не только за себя, но и за общество в целом. Мы все вместе в этой ситуации. Соблюдение санитарно-эпидемиологических мер не против "открытия", напротив, следование им помогает этому.
Др. Бюхнер: Мы видим изменение показателей летальности от СOVID-19 - их снижение. Означает ли это, что мы стали лучше лечить наших пациентов в старшей возрастной группе?
Др. Фаучи: Здесь три аспекта. Во-первых, новые случаи выявляются сейчас в среднем у людей на 10 лет моложе, чем ранее. Во-вторых, Вы правы, мы научились сегодня гораздо лучше защищать своих пожилых людей и в домах престарелых, и на дому. Но, мы должны быть внимательны, через некоторое время, 10-15 дней, число смертей может возрасти.
Др. Бюхнер: Я хотел бы задать еще несколько вопросов. У нас со времен появления ВИЧ используется такой термин, как метод "пулинга" (pooling - объединение - Прим. пер.). Он применим для выявления случаев в образовательных организациях. Вы можете пояснить, как он применяется при тестировании?
Др. Фаучи: Мы этот метод используем для наблюдения за степенью распространения эпидемии. Он не отвечает на вопрос, инфицирован ли конкретный человек или нет. Вы берете образец тестов из определенной популяции, скажем 10%, смешиваете их и делаете одно исследование. Если бы тесты сделали всем по отдельности, то потребовалось бы намного большее количество реактивов, средств индивидуальной защиты. Если у этого теста получился отрицательный результат, то степень распространения инфекции среди данной конкретной популяции невысокая. Если же результат - положительный, то вы начинаете обследовать сплошным методом, чтобы выявить источник инфекции. Метод "пулинга" экономит время, деньги, ресурсы.
Др. Бюхнер: Сейчас тысячи школьников и студентов возвращаются в учебные заведения. Этот метод применим для выявления случаев в данной популяции?
Др. Фаучи: Абсолютно. Берем образцы, выявляем заболевших, отслеживаем контакты, изолируем.
Др. Бюхнер: Что можно сказать о мутации вируса? Опираясь на данные СDC (Центр по контролю заболеваний - Служба общественного здоровья в США - Прим. пер.) известно, что Восточное побережье США заражено штаммом из Китая и Европы, а западное - больше из Китая. Возможна ли реинфекция новым штаммом COVID-19?
Др. Фаучи: Cкоро будут опубликованы исследования, над которыми работают ведущие генетики. В них "in vitro" (в лабораторных условиях - Прим. пер.) показано, что произошла точечная мутация, которая привела к тому, что сегодня распространяется вирус с формой оболочки "G614", а не "D614", как ранее [2]. Эта мутация привела к более быстрому размножению вируса в лабораторных условиях, соответственно, может привести к большей вирусной нагрузке у человека. Но еще неясно точно, как это отразится на передаче вируса в популяции людей.
Др. Бюхнер: Мы с Вами ранее обсуждали вакцины. Что нового в этом отношении в части лечения моноклональными антителами и плазмой выздоровевших от новой коронавирусной инфекции COVID-19?
Др. Фаучи: Несколько кандидатов вакцин, которые показали свою эффективность предварительно на 1-2 стадии клинических исследований, сейчас в разработке. Но надо понимать, что существует большой разрыв между тем, что показано на ограниченном числе пациентов и результатах исследований на десятках тысяч людей. Некоторые вакцины вступают в третью стадию клинических исследований в июле, некоторые - в августе, сентябре. В начале зимы 2021 года мы как минимум будем знать, есть ли у нас эффективная вакцина. Мы надеемся, что из всех кандидатов будут хотя бы несколько, которые безопасны, вызывают иммунный ответ и, самое главное, эффективны.
В части терапии тоже есть обнадеживающие данные. Это дексаметозон в случаях тяжелого течения заболевания, ремдесивир, который способствует сокращению сроков выздоровления. В стадии клинических исследований находятся плазма выздоровевших пациентов, моноканальные антитела и несколько противовирусных лекарств.
Др. Бюхнер: Если несколько вакцин будут доступны, что Вы думаете о том, как вакцинация будет происходить в США?
Др. Фаучи: Многие компании с финансовой поддержкой федерального правительства США уже сейчас, до завершения клинических исследований, на свой риск уже приступают к массовому производству вакцин так, чтобы к началу 2021 года у них было несколько сот миллионов доз. А примерно через год - миллиарды доз. Таким образом, если несколько вакцин-кандидатов покажут свою эффективность, то у страны-производителя окажется достаточно доз не только для себя, но и для других стран.
Ошибочно думать, что будет только один победитель. В соответствии с моим пониманием, многие разработки близки по сути, как следствие, будет несколько эффективных вакцин. Во всяком случае, мы на это надеемся. И в мире будет возможность справедливого и равного распределения вакцины между странами, которые не могут позволить себе такие дорогостоящие разработки.
Др. Бюхнер: Энтони, известно, что у тех, кто переболел, вырабатываются антитела, по моим сведениям - у 89-90%. У скольких пациентов эти антитела нейтрализующие и как долго они способны защищать человека?
Др. Фаучи: Именно сейчас идет изучение этого вопроса. Так называемое изучение динамики реальных случаев после заболевания.
Др. Бюхнер: Можем ли мы экстраполировать данные по иммунитету по итогам исследований других коронавирусов - SARS и МERS, и как долго продлится иммунитет в случае вакцинации от новой коронавирусной инфекции?
Др. Фаучи: Существуют серьезные различия между натуральным иммунитетом, когда вирусы размножаются в организме и через определенный промежуток времени после этого вырабатывается иммунный ответ, и иммунитетом, в случае искусственной вакцинации. Мы не знаем, как долго существует иммунитет. Мы знаем, что в некоторых исследованиях показано, что определяемый лабораторно иммунитет (антитела - Прим.пер.) длится недолго. Сегодня мы не можем знать наверняка, как долго длится иммунитет. Многие забывают, что мы только 5-6 месяцев живем с этой проблемой, поэтому пока все - только предположения.
Др. Бюхнер: Да, я помню, как Ваша первая статья с соавторами "Коронавирус серьезнее сезонного гриппа" была опубликована 5 месяцев назад. Хотел бы спросить про качество исследований ПЦР и тестирование.
Др. Фаучи: Сотни миллионов, почти полмиллиарда долларов были вложены в разработку качественных ПЦР-исследований. Они высоко специфичны и достаточно чувствительны. Однако важно разработать качественные исследования в момент оказания медицинской помощи (экспресс-тесты - Прим.пер.) и широко распространить их.
Др. Бюхнер: Вы не могли бы нам рассказать о школах, колледжах и затем перейти к спортивным мероприятиям?
Др. Фаучи: Если число новых случаев инфекции растет по экспоненте, то, конечно, школы должны быть закрыты. Но это именно тот вопрос, где мы должны проявить гибкость, поскольку при закрытии школ есть и обратный неблагоприятный эффект (имеется в виду, что некоторые дети не могут получать достаточный контроль за их обучением, режимом дня, питанием - Прим.пер.). Мы должны максимально способствовать тому, чтобы дети вернулись в школы с условием соблюдения всех санитарно-эпидемиологических норм. В особых случаях, когда инфекция по-прежнему циркулирует в популяции, можно найти креативные способы решения этой проблемы. Например, занятия через день, в несколько смен, ношение масок, ведь школьники уже достаточно взрослые, для того, чтобы понять зачем нужны маски. Дети с сопутствующими заболеваниями, с риском тяжелого течения коронавирусной инфекции, должны заниматься онлайн на дому, также должны быть предприняты меры по защите преподавателей.
Принцип должен быть такой - по возможности найти безопасный способ возращения детей в школу. Хочу подчеркнуть, что многое зависит от ситуации на местах. Нельзя сказать, что мы в США поступаем так или иначе для всех. Могут быть такие муниципалитеты, где вы спокойно можете открыть школы, а где-то, где число новых случаев растет, надо очень серьезно задуматься, как это сделать.
В колледжах многие ректоры уже находят способы решения этой проблемы. Например, проводят скрининг на коронавирус для всех, кто вернулся в вузы, затем -периодическое выборочное тестирование, чтобы узнать, не изменился ли базовый уровень инфицированности. Также они организуют отдельные общежития для инфицированных, если они в других отношениях чувствуют себя удовлетворительно.
Др. Бюхнер: А теперь про спорт.
Др. Фаучи: Хочу подчеркнуть, что я не делаю заключений, каким видом спорта можно заниматься, а каким нельзя. Я получаю массу вопросов от разных спортивных ассоциаций, сенаторов и болельщиков, в некотором роде от меня ждут ответа на вопрос, открывать или нет сезон по тому или иному виду спорта. Но я не могу ответить на него, для этого есть специально обученные люди. Я отвечаю на вопросы о наличии научных доказательств в части распространения инфекции, и что надо делать, чтобы предохранится от нее с точки зрения науки общественного здоровья. Но что я им обязательно говорю, что при открытии своих клубов и сезонов все должны серьезно думать о безопасности и игроков, и зрителей.
Др. Бюхнер: Несколько последних вопросов. Вы и до этого сотни раз выступали перед Конгрессом (более 250 раз - Прим.пер.). Последний раз на прошлой неделе это длилось около 5 часов подряд, как медленный бег на длинные дистанции. Можете рассказать о трех самых серьезных и непростых вопросах, которые обсуждались там?
Др. Фаучи: Это было в начале 1980-х, когда мы представляли Конгрессу материалы по ВИЧ и СПИДу. Сложно было преодолеть неверие, избавиться от ярлыков особенно, когда вначале было так мало научной информации, не было лекарств, не было ничего, а надо было действовать и разворачивать исследования по этой тематике. В следующий раз это было в 2001 году, когда стоял вопрос о сибирской язве и возможности биотерроризма. Да, и еще, когда была эпидемия Эболы. Мне тогда пришлось объяснять Конгрессу, что, если мы не погасим вспышку этой эпидемии в Африке, мы не сможем исключить вспышку Эболы и в США. И, конечно, сегодня (в ситуации с пандемией - Прим.пер.). Ничего подобного мы не видели уже более 100 лет (с 1918 года - Прим.пер.).
У данной эпидемии много сторон. Это необходимость соблюдать баланс между экономикой и очень серьезными вопросами общественного здоровья. Но я бы не хотел ставить на чашу весов жизни людей и экономику. Я считаю, что меры по общественному здоровью должны помочь открыться экономике.
Др. Бюхнер: За все эти годы были ли конгрессмены, которым Вы бы отдали предпочтение?
Др. Фаучи: На такой вопрос отвечать опасно (смеется), это может поставить меня в неловкое положение. Но если исключить нынешних депутатов, хочу отметить сенатора Теда Кеннеди [3]. Он всегда был неравнодушным к проблемам здравоохранения и социального благополучия населения, относился к ним с большой страстью. Я помню, как он меня критиковал во времена администрации Президента Рейгана, я тогда представлял ряд вопросов от ее имени, а затем, подходил и облокотившись на стол говорил: "Тони ничего личного, только бизнес".
Др. Бюхнер: Вы слушали интервью человека, которого по праву можно назвать здравым смыслом Америки в области общественного здоровья, настоящего слугу своего дела. Спасибо Тони, будете здоровы и говорите нам, что мы должны делать!
II. Краткий обзор научных данных по состоянию на 7 июля 2020 г.
1. О МУТАЦИИ ВИРУСА SARS-СoV-2
https://www.cell.com/COVID-19 (статья одобрена к публикации 26 июня 2020 г.)
Ученые установили, что мутация привела к замене аминокислоты, которая участвует в формировании "спайк" протеина вируса, с помощью которого он прикрепляется к рецепторам клетки. В исследованиях "in vitro" (в лабораторных условиях) показано, что произошла точечная мутация, которая привела к тому, что сегодня распространяется вирус с формой оболочки "G614", а не "D614", как ранее [2]. В результате мутации замена произошла в 614 аминокислоте, участвующей в строительстве белков оболочки вируса, с аспарагиновой кислоты - на глицин.
Директор Национальных институтов медицины США Френсис Коллинз во время выступлений перед Сенатом США (2 июля 2020 г.) заявил, что вирус SARS-СoV-2 серьезно отличается от вирусов, которые мутируют быстро, и что на данный момент нет опасений, что произошедшая мутация серьезно повлияет на эффективность разрабатываемых вакцин.
2. О ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТАХ НА АНТИТЕЛА
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013652/full
Это выводы из систематического обзора, подготовленного Библиотекой Кокрейна (Cochrane Systematic Review), опубликованного 25 июня 2020 г.
На основании 57 публикаций, 15,9 тыс. образцов, из них в 8,5 тыс. случаев подтверждено заражение вирусом SARS‐CoV‐2. Исследования проводились в Азии, Европе, США и Китае.
Объединенные результаты показали, что концентрация IgG, IgM, IgA, всех антител и IgG/IgM в первую неделю после появления симптомов была низкой (антитела выявлены только у 30% пациентов с инфекцией). Их концентрация постепенно увеличивалась со второй недели (антитела обнаруживались у 70%) и достигала своего пика на 3-ей неделе (90%).
Выводы авторов: чувствительность тестов на антитела (sensitivity, или способность теста определить заболевание у тех, кто действительно его имеет) в течение первой недели после появления симптомов была низкой, соответственно, этот тест не может являться маркером заболевания в этот период. Значимость этих тестов растет в следующие недели, особенно после 15 и более дней после начала симптомов, когда ПЦР-тест становится отрицательным, а также в случаях, когда при наличии симптомов заболевания ПЦР-тест показывает отрицательный результат или вообще не проводился. Тем не менее, длительность антительного ответа на данный момент неизвестна, так как исследований после 35 дней от начала инфекции недостаточно.
Именно поэтому исследователи не могут точно сказать о возможности применения этих тестов для оценки распространенности инфекции в популяции. Чувствительность тестов определялась в основном у госпитализированных пациентов, соответственно, недостаточно данных, чтобы определить, способны ли данные тесты выявлять более низкие концентрации антител, характерные для легких и асимптоматических случаев этой болезни.
Дизайн проведения исследований на антитела, выполнение и информирование об их результатах требуют серьезного улучшения. Например, требуются данные о дате проведения исследований от момента начала симптомов. Необходимо включать данные как о ПЦР-позитивных случаях, так и отрицательных. Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.
3. О СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ В США ЗА МАРТ-МАЙ 2020 г.
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2767980
В этом когортном исследовании ученые выявили, что в США в период с 1 марта по 30 мая 2020 г. общее число случаев смертей возросло на 28% (122 тыс.) по сравнению с аналогичными периодами прошлых лет. Исследовались смерти от всех причин: от пневмонии, гриппа и ассоциированные с Covid-19. Затем полученные данные сравнивали с результатами тестирования и официальной статистикой смертей от новой коронавирусной инфекции.
Всего в США с 1 марта по 30 мая умерли 781 тыс. человек - на 122,3 тыс. больше, чем в предшествующие годы за этот же период. По официальным данным, от новой коронавирусной инфекции в США умерли 95,2 тыс. человек. В некоторых штатах эти смерти произошли до широкой доступности тестов и могли не попасть в официальную статистику. Полученные данные показывают реальное бремя эпидемии.
[1] Энтони Фаучи - американский ученый-медик, иммунолог и инфекционист. Вся его профессиональная карьера связана с Национальными институтами здравоохранения; с 1984 г. он является директором Национального института изучения аллергических и инфекционных заболеваний. Получивший признание в ревматологии Энтони Фаучи сосредоточился на исследованиях СПИДа, став 10-ым по числу цитирований его работ исследователем по ВИЧ/СПИДу в мире за период 1996-2006 гг. Стал одним из главных разработчиков принятого в 2003 г. "Президентского плана помощи в отношении СПИД", сохранившего миллионы жизней. В 2015 г. вошёл в число 100 самых влиятельных людей в области здравоохранения по версии журнала Modern Healthcare и в том же году был избран № 1 в Medicine Maker Power List, а журнал Fortune назвал его в числе 50 величайших мировых лидеров.
[2] В результате мутации замена произошла в 614 аминокислоте, участвующей в строительстве белков оболочки вируса, с аспарагиновой кислоты - на глицин.
[3] Э́двард Мур Ке́ннеди - сенатор США от штата Массачусетс на протяжении 47 лет. Член Демократической партии США. Младший брат 35-го президента США Джона Фицджеральда Кеннеди и 64-го Генерального прокурора Роберта Кеннеди. Был председателем комитета по здравоохранению, образованию, труду и пенсионному обеспечению.
