Всеобщее ношение масок в больницах в эпоху COVID-19

Перевод статьи, опубликованной 1 апреля в журнале The New England Journal of Medicine (NEJM), Медицинский Журнал Новой Англии.

Пока пандемия SARS-CoV-2 продолжает очень быстро нарастать, госпитальные системы спешно пытаются интенсифицировать способы защиты пациентов и работников службы здравоохранения от вируса. Все больше медиков, работающих на первой линии, задаются вопросом, будут ли эти способы включать постоянное ношение масок всеми работниками здравоохранения. Постоянное ношение масок уже является стандартной практикой в Гонконге, Сингапуре и других районах Азии, и в последнее время принято в довольно большом количестве больниц США.

Нам известно, что ношение масок за пределами медицинских учреждений мало защищает от инфекции, если вообще дает какую-то защиту. По определению руководящих органов служб здравоохранения, заражение Covid-19 возможно при близком контакте на расстоянии менее двух метров с пациентом с симптомами Covid-19, который продолжался, по меньшей мере, несколько минут (иногда говорится о не менее чем 10 минутах или даже не менее чем 30 минутах). Следовательно, шанс заразиться Covid-19 при случайном взаимодействии в общественном месте минимален. Во многих случаях желание, чтобы как можно больше людей носили маску, является рефлекторной реакцией на тревожность по поводу пандемии.

Однако в условиях медицинских организаций расчеты могут быть другими. Прежде всего, маска - ключевой компонент индивидуальных средств защиты (ИСЗ), которые нужны медицинским работникам при уходе за пациентами с симптомами респираторных вирусных инфекций, одновременно с халатом, перчатками и защитой для глаз. В этом отношении ношение масок в большинстве больниц уже входит в операционный стандарт. Однако в вопросе, дает ли маска какую-то дополнительную защиту в условиях медицинских учреждений, если носитель маски не имеет прямых контактов с пациентами с выраженными симптомами, такой ясности нет. Есть два сценария, в которых они могут давать потенциальное преимущество.

Прежде всего, маска полезна при уходе за пациентами с недиагностированным Covid-19. Сама по себе маска в таком случае снизит риск лишь в незначительной степени, поскольку она не защищает от капель, которые могут попасть в глаза, или от предметов на пациенте или рядом с ним, с которыми может передаваться инфекция и которых лица из медицинского персонала могли касаться руками и переносить на свои слизистые оболочки (особенно с учетом опасений, что носители маски, по-видимости, склонны к тому, чтобы чаще касаться своих лиц). Более убедительным представляется, что ношение маски может снижать вероятность передачи инфекции от медицинского персонала, зараженного Covid-19 и не имеющего симптомов или с минимальными симптомами, другим сотрудникам и пациентам. Такая опасность растет по мере распространения Covid-19 в обществе. Мы сталкиваемся с постоянным риском того, что недавно заразившийся сотрудник медицинской организации может занести вирус в учреждение и передать его другим. Передача от людей с бессимптомной инфекцией хорошо известна, хотя пока неясно, в какой степени такая передача вносит свой вклад в широкое распространение инфекции.1-3

Более высокую опасность может представлять сотрудник службы здравоохранения, который ходит на работу со слабыми и стертыми симптомами, такими как утомляемоть или боли в мышцах, или першение в горле и умеренные выделения из носа, которые он относит к ненормированному рабочему дню или стрессу или сезонным аллергиям и не считает, что у него может быть Covid-19 в начале заболевания или с умеренными симптомами. В наших больницах мы уже наблюдали множество случаев, когда медицинский персонал ходил на работу как обычно, или работал со слабыми или стертыми симптомами, которые впоследствии диагностировали как Covid-19. Эти случаи привели к тому, что множество пациентов и персонала были заражены вирусом, а огромное количество работников службы здравоохранения потенциально контактировали с носителями инфекции. Всеобщее ношение масок персоналом может снизить подобную передачу инфекции, предотвращая распространение инфекции медицинскими сотрудниками через капли с вирусной нагрузкой из носа или рта.

Очевидно, однако, что одно только ношение масок - не панацея. Маска не защитит медицинский персонал, ухаживающий за пациентов с активным Covid-19, если ее ношение не будет сопровождаться неукоснительной гигиеной рук, защитой глаз, перчатками и халатом. Сама по себе маска не предотвратит ситуацию, когда вирус попадает на руки медицинских сотрудников с начинающимся Covid-19, и таким образом передается от них к пациентам и коллегам. Если сосредоточиться только на ношении масок, то это парадоксальным образом приведет к более частой передаче Covid-19, поскольку отвлечет внимание от более основательных мер контроля за инфицированием. Такие меры включают постоянный скрининг всех попадающих в медицинское учреждение пациентов с симптомами, на которых следует немедленно надевать маску и помещать их в отдельную комнату; быстрое введение мер предосторожности, связанных с контактом и передачей капель, включая защиту глаз, в случаях у пациентов с симптомами, причем в сомнительных случаях следует также применять защитные меры; ежедневный повторный скрининг всех поступивших пациентов на наличие признаков и симптомов Covid-19 на случай, если при поступлении инфекция находилась в инкубационном периоде или они столкнулись с вирусом в больнице; незамедлительное тестирование пациентов с даже легкой симптоматикой, которую потенциально можно отнести к респираторной вирусной инфекции (сюда входят пациенты с пневмонией, поскольку треть или более пневмоний вызываются скорее вирусами, а не бактериями); требовать, чтобы сотрудники ежедневно заявляли перед началом работы об отсутствии симптомов; внимательно следить за физической дистанцией между персоналом во всех случаях (в том числе в местах, о которых обычно забывают, таких как лифты, больничные автобусы, собрания персонала и комнаты для персонала); ограничение приема посетителей и их осмотр; а также более частую и тщательную гигиену рук

Дает ли постоянное ношение масок какое-либо заметное преимущество по сравнению с этими фундаментальными мерами, остается спорным вопросом. Это зависит от того, насколько часто в службе здравоохранения встречаются работники с минимально выраженной инфекционной симптоматикой либо отсутствием симптомов, а также сравнительного вклада этой части популяции в распространение инфекции. В этом отношении информативно, что распространенность Covid-19 среди эвакуированных из Уханя в разгар эпидемии лиц без симптоматики составляла только 1-3%. В моделях, оценивавших распространение инфекции в Ухане, отмечалась значимость распространения Covid-19 через не диагностированные случаи, хотя также известно, что риск передачи от этой популяции ниже, чем риск передачи от пациентов с выраженными симптомами3. Следовательно, потенциальные преимущества постоянного ношения масок следует сбалансировать с риском остаться в будущем без запаса масок и тем самым подвергнуть врачей намного большему риску ухода без масок за пациентами с симптомами. Однако, если каждого работника медицинской организации снабжать одной маской в день для длительного использования, это пародоксальным образом может улучшить контроль над складскими запасами, снизив разовое использование масок и облегчив процесс их централизованного распределения без оценки риска на уровне отдельных работников.

Политика широкого ношения масок может давать дополнительные преимущества, которые выходят за пределы их механического вклада в снижение передачи патогена. Маски являются видимым напоминанием о невидимом, но тем не менее широко распространенном патогене, и могут напоминать людям о важности социального дистанцирования и других мер контроля за инфекцией.

Очевидно также, что маски играют важную символическую роль. Маски не только простые приспособления, они также являются талисманами, поскольку могут усилить у сотрудников системы здравоохранения чувство безопасности, благополучия и доверия к их медицинским учреждениям. Хотя такие реакции могут быть не вполне логичными, мы все подвержены страху и тревоге, особенно в кризисное время. Можно доказывать, что со страхом и тревогой научные данные и образование справляются лучше, чем дающие сомнительное преимущество маски, особенно в свете нехватки масок в мировом масштабе, но это сложно донести до практикующих врачей в разгар текущего кризиса. Основным вкладом расширенного протокола ношения масок может быть снижение распространения тревожности, вне зависимости от того, какую роль маски могут играть в снижении передачи Covid-19. Потенциальное значение постоянного ношения масок состоит в том, что оно придает сотрудникам служб здравоохранения уверенность в необходимости более значимых действий, защищающих от инфекции, которые описаны выше, и это может быть самым главным их преимуществом.