Окно возможностей для здравоохранения

Авторы: Андрей Рагозин, Николай Прохоренко, Ирина Чаленко

Материал опубликован на www.vedomosti.ru

Эпидемия (как и война) не отменяет разделение труда и не прекращает экономический обмен, а лишь меняет структуру спроса и механизмы его удовлетворения. Тем самым сокращение производства в одних отраслях сопровождается его ростом в других секторах экономики. В первую очередь окно возможностей открывается для здравоохранения: спрос на его услуги и осознание их потребительской ценности в условиях эпидемии растут с колоссальной скоростью.

Поэтому вызванное эпидемией падение производства в развитых странах будет в первую очередь возмещаться ростом медицинского сектора и смежных с ним отраслей.

Причина проста. Здравоохранение этих стран не только борется с эпидемией (создавая условия для восстановления нормальной жизни и экономики в целом), но и создает колоссальный спрос для рынка труда и других отраслей, а также производит большой объем добавленной стоимости, увеличивая ВВП и обеспечивая его соответствие денежной эмиссии.

Таблица. Доля здравоохранения в экономике стран Большой Семерки (без Японии) и России, 2017 г.

Страна	Доля занятых в  здравоохранении, % от всех занятых	Спрос здравоохранения на  продукцию других отраслей и труд (расходы на здравоохранение), % ВВП	Валовая добавленная стоимость, созданная здравоохранением,  % ВВП	Итого прямой (без мультипликативного эффекта) вклад здравоохранения в экономику, % ВВП
Россия	7,9	5,3	3,4*	8,3*
США	9,5	17,1	6,2	23,3
Германия	7,2	11,2	5,0	16,2
Великобритания	нет данных	9,6	5,7	15,3
Франция	6,9	11,3	3,3	14,6
Италия	5,5	8,8	5,0	13,8
Канада	6,6	10,6	5,7	16,3

Источники: OECD.STAT, ВОЗ, Росстат.
* - данные Росстата по здравоохранения объединены с социальными услугами. 

Покажем это на примере США - страны с уникальным свойством трансформировать любую катастрофу в экономический рост. Американское здравоохранение обеспечивает высокооплачиваемой работой каждого одиннадцатого американца, а произведенная им валовая добавленная стоимость (GVA) составила в 2017 году 6,2% ВВП. Примерно такую же долю ВВП (7,64%) в 2017 году создал весь финансовый сектор США: страховщики, управляющие компании, пенсионные фонды и банки.

При этом общие расходы на здравоохранение США в 2017 году (то есть спрос на продукцию других отраслей и труд) в 2017 году - 17,1% ВВП. Тем самым на 1% ВВП затрат американское здравоохранение создает 0,36% ВВП добавленной стоимости, а его общий вклад в экономику в 2017 год - 23,3% ВВП США. И это - без учета мультипликативного эффекта медицины и ее "гудвилла" в виде сохранения жизни, здоровья и трудоспособности американцев.

Поэтому сейчас во время эпидемии многие отрасли в США падают, а медицинский сектор быстро растет, привлекая капитал, труд и мозги. До эпидемии он составлял около четверти американской экономики, то к концу эпидемии он, возможно, приблизится к трети и обеспечит превышение уровня производства в США по сравнению с его объемом до эпидемии.

Увы, сегодня этот путь восстановления экономики для России недоступен. Если в развитых странах здравоохранение - королева экономики, то в России это Золушка, которая формирует скромный спрос для других отраслей и почти не генерирует добавленную стоимость. Из-за статистической незначительности Росстат агрегирует данные здравоохранения с социальными услугами.

Поэтому если в развитых странах общественное здравоохранение - сектор производства, то в России - "затратная" отрасль, затраты на которую из-за риска инфляции приходится ограничивать даже в период пандемии.

Почему так по-разному работает институт, который в России и развитых странах занимается одним и тем же - лечит людей и уберегает их от болезней?

Труд врача в развитых странах всегда считался производительным - создающим добавленную стоимость. Поэтому цена общедоступных медицинских услуг там формируется добавлением к их себестоимости наценки - новой стоимости сохраненного и восстановленного врачами человеческого капитала: здоровья и трудоспособности людей, их трудового долголетия, лояльности работодателям, экономической и покупательной активности.

Именно об отнесении затрат клиник на себестоимость и величине наценки спорят и договариваются участники тарифных соглашений в развитых странах. Отсюда разница в ценах на медицинские услуги.

Они дешевле, например, в европейских странах с социальным страхованием, где действуют соглашения о максимальной оплате труда врачей, государство предоставляет частным клиникам гранты на "тяжелое" оборудование (амортизация которого не включается в себестоимость), а страховщики - некоммерческие организации, учрежденные ассоциациями работодателей и профсоюзами, которые заинтересованы в снижении страховых взносов.

Напротив, в США коммерческие страховщики и клиники объединены интересом в высокой марже и выступают единым фронтом против плательщиков за медицинскую помощь в лице правительства и работодателей, амортизация "тяжелого" оборудования обычно включена в себестоимость медицинских услуг, а врачебные ассоциации успешно торпедируют дискуссии о космических гонорарах американских врачей. Поэтому США - рекордсмен по ценам и затратам на медицинскую помощь.

Только ценообразование по методу "себестоимость плюс наценка" делает возможным инновационный цикл и товарно-рыночные отношения в здравоохранении.

Поэтому общедоступная медицинская помощь в развитых странах - не "бесплатные" гарантии государства, а коллективно потребляемый товар, солидарно оплаченный всем обществом: государством, работодателями и населением. В странах с социальным страхованием работники платят из своих зарплат страховые взносы солидарно с работодателями, а самозанятые и платежеспособные неработающие - солидарно с государством. В странах с бюджетной моделью "единого плательщика" граждане лично платят целевой (медицинский или социальный) подоходный налог.

Только личное участие граждан в солидарной оплате общедоступной помощи дает им полноценные права потребителей, в том числе право на выбор клиники и врача. Тем самым клиники получают мотив конкурировать за пациентов и бороться за рентабельность, снижая себестоимость и повышая полезность общедоступных медицинских услуг. Их оказанием заняты как некоммерческие, так и коммерческие (государственные и частные) организации, которые обязаны формировать прибыль, отличаясь лишь её использованием. Коммерческие выплачивают часть прибыли собственникам как доход на вложенный капитал, некоммерческие используют прибыль на свое развитие.

Тем самым труд врачей в развитых странах становится производительным и здравоохранение там работает как остальные отрасли экономики - привлекает инвестиции и генерирует добавленную стоимость, в которой доля заработной платы сопоставима с долей прибыли.

Напротив, Россия унаследовала от СССР отношение к общедоступной медицинской помощи как к "бесплатным" гарантиям государства и догматизированные КПСС представления К.Маркса о труде врача как "непроизводительном" - не создающем добавленную стоимость.

Поэтому если в развитых странах финансирование здравоохранения построено на социальной солидарности, то россияне не участвуют в солидарном финансировании здравоохранения - как и в СССР, оно возложено на государство и работодателей, которые из собственных средств платят взносы ОМС за своих работников.

В свою очередь, если граждане не участвуют в оплате медицинской помощи - у них по определению не может быть полноценных прав потребителей. Отсюда декларативный характер права россиян на выбор врача и советское "прикрепление" к поликлиникам.

При этом ни одно государство в мире сегодня не может адекватно финансировать современную медицину без солидарного участия населения, а дефицитная система может быть только распределительной. Отсюда отсутствие товарно-рыночных отношений и недофинансирование российской программы государственных гарантий, их дублирование платными услугами.

В результате по данным Всемирного Банка доля личных (out-of-pocket) медицинских платежей россиян достигла уровня стран "третьего мира" - 40% национальных расходов на "бесплатное" здравоохранение. Для сравнения, американцы достают из личных карманов лишь 11% расходов США на "платную" американскую медицину.

В свою очередь, если цена общедоступной медицинской помощи в развитых странах формируется методом "себестоимость плюс наценка", то в России она оплачивается ОМС и бюджетом как в СССР - без наценки по нормативной себестоимости.

Разница в том, что в советском здравоохранении нормативная себестоимость была близка к фактической благодаря государственным ценам, единой отраслевой системе оплаты труда и централизованному восстановлению основных средств. Однако за 30 лет после отказа от советского финансирования клиник по смете в пользу страховой оплаты их услуг в России так и не появилась единая система учета их затрат. Лечебные учреждения сами определяют учетную политику - как им удобнее.

Поэтому тарифы ОМС и бюджета в России на медицинские услуги рассчитываются без учета себестоимости - грубо говоря, доступный бюджет делится на планируемое число услуг. В результате тарифы зачастую не покрывают даже текущие затраты клиник на оказание помощи. Отсюда "убитая" материально-техническая база многих больниц (за амортизацию которой уже три десятилетия не платит ни ОМС, ни бюджет), экономия на зарплатах врачей и пресловутая "оптимизация".

Оплата медицинской помощи не только без наценки, но и ниже себестоимости обесценивает вложенный в здравоохранение капитал и труд миллионов медицинских работников. Фактически созданная ими новая стоимость человеческого капитала "обнуляется" - не отражается на балансах и в ВВП. Статистика позволяет предположить, что по этой причине экономика России ежегодно теряет до 10% ВВП, а в период эпидемии не сможет использовать медицинский сектор для роста производства.

Поэтому один из уроков, который может вынести Россия из опыта пандемии - отказ от советского взгляда на труд врача как "непроизводительный" (не создающий добавленной стоимости) и радикальная реформа политэкономической модели нашего здравоохранения.

Во-первых, нужно создать единую систему учета затрат и аудита лечебных учреждений для расчета фактической себестоимости их медицинских услуг.

Во-вторых, формировать тарифы ОМС и бюджета на медицинские услуги методом "фактическая себестоимость плюс наценка". Не нужно ничего придумывать - можно использовать механизм ценообразования в гособоронзаказе, где цена на военную продукцию формируется добавлением наценки до 20% на фактически затраты оборонных предприятий - прежде всего это затраты на труд. Перенос такого подхода на здравоохранение позволит избежать превращения клиник в спекулянтов, "перепродающих" всё, что они закупают, и создаст стимул достойно платить врачам, медицинским сёстрам и младшему персоналу.

В-третьих, на смену государственному патернализму должна придти социальная солидарность, а место "государственных гарантий бесплатной медицинской помощи" должны занять общедоступные медицинские услуги, солидарно (не поровну, а посильно) оплаченные всем обществом: государством, работодателями и населением.

Если сохранять страховую модель, как и во всем мире, работники должны платить взносы солидарно с работодателями, самозанятые - солидарно с государством. Если переходить на бюджетную модель "единого плательщика", все экономически активные граждане должны платить целевой медицинский подоходный налог. Важен не размер этих взносов или налога - на старте реформы это может быть символическая плата, например, один рубль в год. Однако крайне важно, чтобы этот рубль был лично уплачен человеком, тем самым превращая в его глазах медицинскую помощь из "бесплатных" гарантий государства в товар, оплаченный по принципу социальной солидарности.