О комиссионной оценке качества медицинской помощи при её экспертизе в случаях хирургической патологии

Цель исследования: оценить объективность экспертной оценки качества оказания МП больным нозологиями по профилю «хирургия».
Материалы и методы. Проанализированы сведения из базы данных СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» по работе в ракурсе обсуждения случаев на заседаниях Городской клинико-экспертной комиссии Комитета по Здравоохранению Санкт-Петербурга (СПбГорКЭК) с 2008 по 2018 год (всего 385 наблюдений). Целенаправленно рассмотрены данные о 240 случаях нозологий хирургического профиля, что составило 62% от общего количества, наблюдений разобранных на заседаниях СПбГорКЭК. Случаи абдоминальной патологии констатированы у 72 пациентов. В 55 наблюдениях при обследовании больных вне стационара подозревалась патология группы «острый живот» (ОЖ) или при госпитализации устанавливался диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости (ОХЗОБП). В 17 случаях обследование и лечение больных проводилось в плановом порядке, однако эти наблюдения отмечены неблагополучным течением раннего послеоперационного периода. Среди разбираемых клинических ситуаций с абдоминальной патологией выделены две группы: наблюдения, когда при оказании МП применялись лапароскопические технологии (ЛТ), и случаи, при которых интраперитонеальная эндовидеоскопия не осуществлялась.
Результаты исследования. Очевидно, что частота востребованности экспертизы КМП при ее оказании больным в случаях заболеваний у хирургического профиля выше, чем при верификации у пациентов патологии других профилей. Данное обстоятельство обусловливается особым характером заболеваний, при устранении которых требуется применение хирургических технологий. Прежде всего, - критичностью тяжести состояния большинства больных хирургическими заболеваниями, при которых, безусловно чаще, чем при болезнях других профилей требуется использование крайне радикальных методов воздействия на патологические процессы. В свою очередь, повышенная хирургическая инвазивность неблагоприятно отражается на течении и исходе заболеваний ввиду дополнительного (порой, - программированного и ятрогенного) характера операционной травмы и стресса.
При абдоминальной патологии необходимость коллегиальной экспертной оценки КМП и безопасности применения ЛТ целенаправленно возникла в 1/3 случаев (23 из 72). В 18 наблюдениях необходимость оценки КМП обусловливалась в связи с изначальным подозрением или констатацией ОХЗОБП. В 5 случаях ЛТ применены при неблагополучии со стороны живота у пациентов, которым МП оказывалась планово (17 чел.) по причине осложнений основных заболеваний и операций, выполненных первично на органах брюшной полости.
Установлено, что при проведении экспертизы КМП при заболеваниях по профилю «абдоминальная хирургия», особенностями оценки КМП оказываются: значительная частота случаев проведения экспертизы КМП при осложнениях основных заболеваний; экспертиза КМП при ее проведении в экстренном и скоропомощном режимах; необходимость обоснования заведомо травмирующих технологий с высоким риском ятрогении; учет влияния на исход патологического процесса многокомпонентной и длительной реабилитации пациентов после операции.
При экспертизе КМП у больных ОХЗОБП необходимо учитывать данные об использовании/неиспользовании лапароскопических технологий. Обоснованность применения в процессе обследования и лечения больных эндовидеометодики должна оцениваться специалистами в области абдоминальной эндовидеохирургии. В силу, при многогранности (сложности) конкурирующей и сопутствующей патологии оценка целесообразности и качества применения миниинвазивных технологий в абдоминальной хирургии должна осуществляться при коллегиальном обсуждении случаев с участием специалистов нескольких профилей оказания МП, в том числе и представителей нехирургических специальностей.
Анализ данных позволяет так же считать, что автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП) может и должна быть использована в качестве базисной методики оценки адекватности обследования и лечения больных хирургической патологией. Однако, в нестандартных случаях сочетания патологических процессов использование сугубо критериев АТЭ КМП может оказаться проблематичным.
Окончательный вердикт по оценке КМП в нетипичных случаях, вероятно, может выноситься только после коллегиального обсуждения особенностей лечебно-диагностического процесса в профессиональной среде (как специалистов, так и организаторов здравоохранения) с учетом социальных последствий исхода заболевания/травмы.
Заключение. Аргументы ненадлежащего КМП при ее оценке по АТЭ КМП могут и должны корректироваться с учетом мнения специалистов по конкретному хирургическому профилю (сердечно-сосудистый, абдоминальный, торакальный, челюстно-лицевой, и др.) заболеваний, основанного на квалификации экспертов и опыте их участия в клинико-экспертной работе. В спорных случаях окончательный вердикт по оценке качества хирургической помощи должен выноситься только на основании коллегиальных решений.