Оценка рекомендаций по назначению магнитно-резонансной томографии при оказании амбулаторной помощи в плановой форме при боли на уровне поясничного отдела позвоночника.

Введение
Жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника являются актуальной и по-прежнему нерешённой проблемой современного общества. От хронической боли в пояснице страдают до 23% населения во всём мире, в то время как ежегодные рецидивы по подсчётам специалистов составляют 24-80% от общего числа данной группы пациентов.
Острая боль внизу спины является одной из наиболее частых причин обращения за помощью к неврологу поликлинического звена, занимая в этой структуре третье место.
Таким образом, на данный момент проблема рационализации диагностики и терапии острой и хронической боли внизу спины связана прежде всего с тем, что данная патология опорно-двигательного аппарата стоит на первом месте среди причин инвалидности. При этом прямые затраты на курацию страдающих болью внизу спины пациентов только в США оцениваются в 34 миллиарда долларов в год, а если учитывать потерю в зарплате и прочие косвенные расходы, эта цифра превышает 100 миллиардов долларов.
Следует также отметить, что в последние годы расходы Medicare (программа медицинского страхования в США для лиц от 65 лет) на пациентов с болью в пояснице резко возросли в том числе из-за более широкого использования магнитно-резонансной томографии (далее – МРТ) и операций на позвоночнике, без видимого значительного улучшения результатов лечения или снижения уровня инвалидности.
Как ожидается, более рациональное использование методов визуализации и основанное на доказательной базе лечение должны привезти к снижению экономических затрат, и уменьшению показателя инвалидности.
Цель исследования.
Изучить современное состояние проблемы доступности и качества МРТ-диагностики у пациентов с болью на уровне поясничного отдела позвоночника в амбулаторных условиях.
Материалы и методы.
Анализ зарубежных научных литературных источников по проблеме исследования преимущественно за последние пять лет.
Результаты и обсуждение.
Оценка боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника подразумевает в первую очередь тщательный сбор анамнеза и осмотр, результаты которых диктуют дальнейшую тактику обследования и лечения.
Анамнез должен учитывать три основных момента: 1) описание боли (длительность, локализация, тяжесть, провоцирующие и облегчающие факторы), 2) определение неврологического компонента и 3) выявление «красных флажков», которые могут указывать на наличие серьёзной патологии позвоночника или системного заболевания, требующего срочной визуализации и вмешательства. Такие «красные флажки» включают в себя симптомы, указывающие на инфекцию, злокачественную опухоль, травму или другие острые процессы.
Поскольку большинство случаев острой боли в пояснице имеют благоприятный прогноз, в современных руководствах по визуализации рекомендуется консервативное лечение в течение 6 недель до проведения МРТ, если нет «красных флажков».
Проведение диагностических исследований при неосложнённой острой боли в пояснице – продолжительность симптомов менее 6 недель – не показало дополнительной ценности в процессе лечения пациентов и не рекомендуется.
У большинства пациентов с острой мышечно-фасциальной болью в пояснице спонтанное улучшение наступает через 2-4 недели, тогда как симптомы острой корешковой боли имеют более затяжное течение (до 6-8 недель), но также имеют тенденцию к само-выздоровлению. Ургентное диагностическое обследование, как правило, не требуется ни в том, ни в другом случае при отсутствии «красных флажков» или серьёзных неврологических нарушений. Пациенты, страдающие хронической болью в пояснице, также обычно не нуждаются в глубоком обследовании, но должны быть расспрошены о любых появившихся в недавнем времени симптомах, которые могут указывать на новое, наслоившееся расстройство.
В некоторых исследованиях даже отмечалась тенденция к более благоприятному исходу в течение 3-х месяцев и лучшее самочувствие у тех, кто получал консервативное лечение без проведения исследований методами визуализации, по сравнению с теми, кому она проводилась в ранние сроки.
Рандомизированное исследование показало, что раннее рутинное использование МРТ ведёт к увеличению оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника без соответствующего улучшения боли или функции.
По некоторым данным сокращение неуместной диагностической визуализации в США потенциально может сэкономить 300 миллионов долларов ежегодно.
Выводы.
Методичный, основанный на фактических данных подход к ведению пациента с болью в пояснице является ключевым в обеспечении безопасного и экономически эффективного лечения.
Системный подход, включающий тщательный анамнез и физикальное обследование, а также назначение эмпирической терапии с учётом научно обоснованных рекомендаций может привести к оптимизации оказываемой медицинской помощи пациентам с болью внизу спины.
Изучив множество причин острой боли в пояснице, следует повторить, что, поскольку большинство случаев имеют мышечно-фасциальное происхождение, при отсутствии «красных флажков», немедленная МРТ диагностика не является обоснованной.