Демографический вызов России: рациональные решения и готовность системы общественного здоровья

Демографический кризис

Один из главных вызовов России в настоящее время – демографический кризис. Под этим обычно подразумеваются высокая смертность, особенно в трудоспособном возрасте, и снижение рождаемости. Это обусловливает отрицательные значения естественного прироста населения (разница между рождаемостью и смертностью), которые с 2018 г. уже не компенсируются итоговым официальным сальдо внешней миграции.

Страны со стареющим и сокращающимся населением сталкиваются с целым рядом стратегических проблем, в частности с необходимостью реформ пенсионной системы и системы здравоохранения, поддержанием уровня требуемого соотношения групп населения трудоспособного возраста и групп вне этого возраста, достижением необходимого уровня замещающей миграции [1], интеграции иммигрантов и т.д.

В этом контексте Россия стоит перед серьезным вызовом в демографическом процессе. Для наглядности мы приводим рис. 1, который отражает комбинацию естественного прироста и итогового сальдо миграции в России за период 1990–2017 гг. с их прогнозными значениями до 2035 г.

Положительный миграционный прирост населения, наблюдаемый за рассмотренный период, начиная с 1992 г. сочетался с отрицательными значениями естественного прироста населения вплоть до 2013 г.

Рисунок 1. Компоненты изменения численности населения России в 1990–2035 гг [2]

Фактические данные за период 1990–2017 гг., данные с 2019–2035 гг. – прогнозные по среднему варианту.

Но, как видно на рис. 1, положительная демографическая тенденция, которая стала наблюдаться с 2013 г., не длилась долго: начиная с 2016 г. смертность из-за изменений возрастной структуры населения снова стала преобладать над рождаемостью. При сохранении этих тенденций население России будет сокращаться и быстро стареть. Независимо от точек зрения на критичность текущих показателей демографической ситуации конкурентоспособность любой страны определяется величиной человеческого капитала. Поэтому первостепенными задачами любой страны и ее руководства должны быть меры, направленные на максимально возможный рост всех трех основных факторов величины совокупного человеческого капитала: численности населения, уровня его здоровья и образования. Именно поэтому депопуляция России вызывает закономерную тревогу и глубокую озабоченность первых лиц государства.

Так, Президент России В.В. Путин в самом начале своего Послания [3] Федеральному собранию 1 марта 2018 г. акцентировал на этом особое внимание: «…Роль, позиции государства в современном мире определяют не только и не столько природные ресурсы, производственные мощности, – я говорил уже об этом, – а прежде всего люди, условия для развития, самореализации, творчества каждого человека. Поэтому в основе всего лежит сбережение народа России и благополучие наших граждан. Именно здесь нам нужно совершить решительный прорыв… У демографической проблемы есть и экономическое измерение, чисто экономическое измерение. В 2017 г., например, численность населения в трудоспособном возрасте сократилась почти на миллион. В ближайшие годы такая тенденция к сокращению сохранится, что может стать серьезным ограничением для экономического роста. Трудовых ресурсов просто нет. Необходимо ответить на эти вызовы и в пред- стоящее десятилетие обеспечить устойчивый естественный рост численности населения России… Нам важен и ценен каждый человек…».

Реальным воплощением этой озабоченности стал указ Президента РФ от 07.05.2018 [4], где первыми двумя национальными целями развития Российской Федерации обозначены рост численности населения РФ и повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2024 г., а среди задач демографического развития прямо указано на необходимость повышения рождаемости:

• «…1. Правительству Российской Федерации обеспечить достижение следующих национальных целей развития Российской Федерации на период до 2024 года:

а) обеспечение устойчивого естественного роста численности населения Российской Федерации;

б) повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет (к 2030 году – до 80 лет);

• 2. Правительству Российской Федерации:

б) в соответствии с национальными целями, определенными пунктом 1 настоящего Указа, разработать (скорректировать) <…> национальные проекты (программы) по следующим направлениям: демография; здравоохранение;

3. Правительству Российской Федерации при разработке национальной программы в сфере демографического развития исходить из того, что в 2024 году необходимо обеспечить:

• а) достижение следующих целей и целевых показателей: увеличение ожидаемой продолжительности здоровой жизни до 67 лет; увеличение суммарного коэффициента рождаемости до 1,7…».

Очевидно, что выход из такого кризиса будет определяться успехом мер по повышению рождаемости, снижению смертности и содействию росту миграционного сальдо. Нужно пытаться воздействовать на все эти факторы. Но какое из трех направлений должно стать приоритетным?

Миграция

На фоне неуклонного снижения рождаемости в развитых странах и нашей затяжной, не очень пока успешной по многим направлениям борьбы с предотвратимой смертностью широкое привлечение иммигрантов на временной или/и постоянной основе на первый взгляд представляется логичным выбором для сохранения необходимого размера численности трудоспособного населения. Большинство российских исследователей разделяет, как нам представляется, следующий тезис: «Российская экономика нуждается в иностранных рабочих и специалистах, система образования – в иностранных студентах, а инновационное развитие требует высококвалифицированных специалистов и профессионалов из-за рубежа¹». С этим тезисом невозможно спорить. Однако средний портрет въезжающего в Россию из-за рубежа вне туристических целей, составленный профильными НКО [5] по состоянию на 2015 г., выглядит по-другому.

В 85–90% случаев это мужчина из Узбекистана, Таджикистана или Киргизии со средним, неоконченным средним или средним специальным образованием, на 70–75% от 18 до 29 лет, с недостаточным знанием русского языка, работающий в строительстве, торговле или разнорабочим в других отраслях экономики.

В исследованиях демографических тенденций в России известного демографа А.Г. Вишневского особо подчеркиваются проблемы ста- рения населения, уменьшения численности трудоспособного населения и, соответственно, сокращения предложения рабочей силы. Его выводы подчеркивают, что миграция является одним из факторов, который может снять остро- ту проблемы нехватки рабочей силы². Такую же позицию в течение многих лет отстаивает в своих работах Ж.А. Зайончковская, которая является самой яркой сторонницей необходимости привлечения иммигрантов для устойчивого раз- вития российской экономики³.

В 2016 г. вышла работа О.Л. Рыбаковского и О.А. Таюновой, в которой авторы, анализируя выполнение Концепции демографической политики России, пишут, что «именно миграция как наиболее управляемая и оперативно меняющаяся компонента в предстоящем десятилетии способна решить проблему устойчивости демографического и, следовательно, социально-экономического развития страны»⁴.

По количественным характеристикам миграционного въездного потока в Россию официальные данные МВД РФ за 2016–2017 гг.6 свидетельствуют о средней величине в 15 млн человек в год. И это только по количеству постановки на учет в миграционной службе. Не все они находятся в стране круглогодично, но общая доля мигрантов из-за рубежа, ежегодно присутствующая в стране в каждый момент времени, составляет не менее 8%[7] населения России. Подавляющее большинство таких мигрантов трудовые, оформляющие свое пребывание в РФ на короткие сроки, часто непрерывно раз за разом. С учетом объема нелегальных мигрантов, численность которых даже официальные лица оценивают с удивительным по размаху диапазоном от 2,6 до 8–10 млн человек [8], определить фактическую численность мигрантов невозможно.

В отношении намерений длительного или постоянного проживания по сальдо при пересечении границы статистика Росстата [9] свидетельствует о превалировании годовой внешней иммиграции над внешней эмиграцией в соотношении около 1,6 (по 2017 г. приток из зарубежных стран составил 589 тыс. человек, а эмиграция в эти страны – 377 тыс. человек) со стабильно положительным сальдо. Но это сальдо имеет заметную тенденцию к снижению. Граждан России из эмигрантов около 20%. Однако в последнее время появляются данные о значительном недоучете эмиграции (вплоть до кратных отличий), которые не оспаривает и Росстат, объясняя это переездом граждан РФ за рубеж на постоянное место жительства без соответствующего снятия с регистрационного учета [10]. Однако следует понимать, что для сохранения конкурентоспособности страны только нулевого баланса внешней иммиграции и эмиграции недостаточно. Крайне необходима хотя бы сопоставимая структура этих двух потоков по уровню человеческого капитала. По возрастному составу демонстрируется преобладание более молодых иммигрантов (от 18 до 29 лет) со значительно большей долей мужчин, что можно считать позитивным фактором, уравновешивающим гендерный дисбаланс коренного населения⁵. Наряду с этим есть данные о возможном соотношении мигрантов к коренному населению России до 1:2 у мужчин в возрасте от 18 до 34 лет в крупных городах [11].

В связи со значительным приростом миграционных потоков в мире Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) постоянно обращает внимание мировой общественности и правительств государств на связанные с этим проблемы национальных систем охраны здоровья. По данным исследований ВОЗ⁶, проведенных в европейском регионе, основную часть мигрантов составляют трудовые мигранты. Они подвержены постоянному многофакторному риску в отношении состояния здоровья. Такую ситуацию создают недостатки или неэффективность государственных стратегий систем охраны здоровья, трудности общения из-за языкового барьера с дополнительной дискриминацией в отношении доступности медицинской помощи. Плохие условия труда, низкий доход, профессиональные риски, сложные бытовые условия, неполноценное питание, часто неофициальные трудовые отношения способствуют возникновению или обострению имеющихся заболеваний.

По уровню здоровья мигрантов в России объективных данных недостаточно. Все исследователи отмечают сложность дифференциации правового статуса, недостатки статистического и миграционного учета. Разделение мигрантов на трудовых и иных в плане оценки здоровья достаточно условно. Возможно, группа, выбравшая РФ местом постоянного пребывания, имеет несколько лучшее здоровье по сравнению с основной массой трудовых мигрантов, но в итоге формируется именно из нее.

И.Б. Кузнецова и соавт. провели серьезное исследование проблемы состояние и охраны здоровья трудовых мигрантов в России⁷. Полностью подтверждены основные выводы ВОЗ. Дополнительно приведены сведения о значительно более высокой распространенности среди них заболеваний, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Отмечено, что только около 30% женщин и 10% детей мигрантов имеют доступ к бесплатной медицинской помощи. Это напрямую связано с полной незаинтересованностью работодателей в сохранении здоровья у этой категории временных работников. Ситуацию усугубляет несовершенство правовых норм, которые освобождают или резко сокращают объем медицинских осмотров у лиц с пребыванием в РФ до 90 дней и занятых по патенту. В итоге, по сведениям сотрудников Роспотребнадзора Республики Татарстан, приведенном в этом исследовании, медицинское освидетельствование проходят лишь 14–28% лиц, вставших на миграционный учет. Можно выделить данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья⁸, который выявил у мигрантов по сравнению с коренным населением более частые жалобы на плохое здоровье, более высокую распространенность артериальной гипертензии, наличия двух хронических заболеваний и более, избыточного веса и курения.

Показательна также диссертационная работа Н.В. Нечаевой, в которой оценивалось состояние здоровья детей раннего возраста из семей мигрантов⁹. Основные выводы работы: значительные отклонения от здорового образа жизни в семьях мигрантов (низкий уровень санитарной культуры, низкая обращаемость за медико-профилактической помощью, связанной как с укреплением здоровья детей, так и во время заболевания), достоверно более высокий уровень заболеваемости детей по сравнению с коренными жителями даже с учетом того, что только 37,3% родителей-мигрантов обращаются к врачу при заболевании ребенка. В итоге из-за условий и образа жизни каждый 2-й ребенок имеет дисгармоничное развитие, каждый 8-й – низкую массу тела и/или низкий рост.

По уровню образованию и квалификации мигранты РФ, безусловно, проигрывают. Так, из 15 млн прибывших, по официальной статистике МВД, патент или разрешение на работу оформляют лишь 1,7 млн человек, из них квалифицированных и высококвалифицированных работников – около 40 тыс. человек (0,27%). Понятно, что реальное соотношение с учетом 13,3 млн человек, не объявивших целью своего пребывания в РФ трудовую деятельность, еще более печальное. Однако уже упоминавшийся социологический бюллетень Аналитического центра при Правительстве РФ⁵ значительно более оптимистичен в оценках, приводя данные 2016 г. о преобладании в структуре итогового сальдо внешней миграции лиц с профессиональным образованием (70,4%) по сравнению с лицами без образования вообще или без профессионального образования (29,6%). Такое различие может быть обусловлено особенностями групп мигрантов с краткосрочным пребыванием и оформивших статус постоянного пребывания в РФ, а также спецификой статистического учета въезжающих мигрантов, которые отмечают в специальной графе миграционной карты факт профессионального образования безо всякой документальной проверки не только его уровня, но и наличия вообще.

Суммируя вышесказанное, можно отметить:

1. Существующий миграционный учет несовершенен. Он не дает возможность достоверно оценить итоговое сальдо внешней миграции, а тем более дать развернутую характеристику состава мигрантов для расчета величины человеческого капитала. Впрочем, подобная ситуация типична и для других стран, особенно для тех, в законодательстве которых не содержится обязанность уведомления о переезде на постоянное место жительства в другую страну.

2. Иммиграция и эмиграция РФ неравноценны в отношении суммарных и тем более удельных величин человеческого капитала. Даже при положительном сальдо миграции в существующих условиях наша страна, оперативно замещая нехватку трудовых ресурсов в сферах, не требующих высокой квалификации, теряет свои конкурентоспособные преимущества, зависящие от уровня человеческого капитала.

3. Национальная система охраны здоровья не в полной степени готова к вызовам текущего внешнего входящего миграционного потока. Основные причины такого положения вещей – несовершенный миграционный учет, бытовые условия пребывания, специфика трудовой деятельности, социокультурные особенности основной массы мигрантов, а также дефекты организации и управления медицинской помощью.

В отношении роста положительного баланса внешней миграции как дополнительного фактора, препятствующего депопуляции в 2018 г., Указом Президента РФ принята Концепция государственной миграционной политики РФ [12]. Главной ее целью является «...создание миграционной ситуации, которая способствует решению задач в сфере социально-экономического, пространственного и демографического развития страны, повышения качества жизни ее населения, обеспечения безопасности государства, защиты национального рынка труда, поддержания межнационального и межрелигиозного мира и согласия в российском обществе, а также в сфере защиты и сохранения русской культуры, русского языка и историко-культурного наследия на- родов России, составляющих основу ее культурного (цивилизационного) кода». Однако справедливо отмечается, что «...основным источником восполнения населения Российской Федерации и обеспечения национальной экономики трудовыми ресурсами должно оставаться его естественное воспроизводство. Миграционная политика является вспомогательным средством для решения демографических проблем и связанных с ними экономических проблем...».

Таким образом, именно факторы естественного прироста населения (увеличение рождаемости и снижение смертности) призваны справиться с нарастающими негативными тенденциями в численности населения России.

Естественный прирост населения

Поставленные Президентом РФ цели в отношении естественного прироста должны быть реализованы посредством ряда программных документов – национальных проектов. К рассматриваемой нами проблеме депопуляции напрямую относятся 2 из них: «Здравоохранение» и «Демография». На выполнение мероприятий этих проектов предусмотрены значительные средства, суммарно более 5 трлн рублей. Достаточно ли выделенных средств для решения поставленных задач? Многие эксперты говорят, что недостаточно. Такое же мнение у Счетной палаты РФ [13] и у Национального исследовательского университета Высшая школа экономики [14].

И с этим трудно не согласиться. Проблемы, копившиеся десятилетиями, в том числе связанные с необходимостью изменения существенных сторон мировоззрения населения по отношению к собственному здоровью, нельзя решить быстро и дешево. Именно поэтому в проекты, по мнению их авторов, включены лишь самые необходимые и приоритетные задачи. Насколько содержание мероприятий проектов, показатели и их целевые значения, предусмотренные методы мониторинга и контроля оптимальны и эффективны, можно спорить, но в одном сходятся все участники этих дискуссий – необходимым условием исполнения проектов является эффективное управление, и в первую очередь научно обоснованные решения, тщательный системный мониторинг и оперативная реакция на текущую ситуацию.

По сути, главным из этого является сам выбор управления проектами на научно обоснованных выводах, так как мониторинг и соответствующая корректировка целей, задач, показателей и способов их достижения входят в понятие научно обоснованного управления. Насколько мы к этому готовы? На словах готовы все. Но понимание того, что одно лишь желание сделать лучше часто не приводило к планируемому результату, должно настораживать. Мало того, в настоящее время отмечается явный недостаток научной инфраструктуры с квалифицированными кадрами и требуемым объемом государственного заказа, чтобы в режиме текущей деятельности по оперативным данным глубокого системного отраслевого мониторинга формулировать оптимальные тактические решения для поставленных проектами задач.

ВШОУЗ [15] активно участвовал в формировании и обсуждении предложений по национальным проектам «Здравоохранение» и «Демография», модерируя работу экспертов на площадках Общероссийского народного фронта и Российской академии наук. К работе экспертных групп были привлечены практически все известные специалисты – представители профильных министерств, ведомств, федеральных и региональных учреждений, общественные организации и отдельные активисты и эксперты. Было высказано множество суждений, предложены сотни отдельных мероприятий, частично проанализирован предшествующий отечественный и зарубежный опыт. Методом экспертных оценок были отобраны и окончательно оформлены все итоговые предложения в соответствии с требованиями нормативной базы по подготовке национальных и федеральных проектов. К сожалению, на данный момент далеко не все из них вошли в принятые к настоящему времени документы. Основным препятствием чаще всего была некая встречная аргументация, что проекты уже сформированы, или альтернативные суждения. Предложения всецело полагаться на зарубежный опыт чаще отклонялись по причине относительной дороговизны решений или недоверия к продемонстрированной за рубежом эффективности из-за различий в нормативно-правовой базе, национальных укладов жизни, мировоззренческих и прочих особенностей. В большинстве подобных разговоров не было представлено весомых контраргументов, основанных на проведенных отечественных исследованиях требуемого методологического уровня.

Предотвратимая смертность

Основная доля мероприятий утвержденного национального проекта «Здравоохранение» призвана решить проблемы предотвратимой смертности, что будет способствовать увеличению ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ). Однако для простого воспроизводства населения при текущем уровне смертности суммарный коэффициент рождаемости должен быть около 2,1. В РФ наблюдается отрицательная динамика этого показателя [16] с 1,777 в 2015 г. до 1,621 в 2017 г., с оперативными данными по дальнейшему снижению в 2018 г. [17]. Поэтому, по образному выражению демографов, это «жизнь страны, занятая взаймы у будущих поколений». По нашему глубокому убеждению, основной потенциал снижения предотвратимой смертности находится в зоне борьбы с массовыми вредными привычками – с табакокурением и злоупотреблением алкоголя, с чем полностью согласны и другие авторы¹⁰. Борьба эта уже дала определенные результаты, но их динамика недостаточна, а перспективы на фоне существующих экономических проблем неясны. За прошедшее десятилетие предприняты существенные меры ограничения доступности табака и алкоголя [18]. Это привело к снижению с 2009 г. распространенности табакокурения среди взрослого населения России с 39,4 до 29%, а алкоголя – почти на 40% [19].

Но в последнее время намечается явная тенденция по откату от завоеванных позиций: в отделениях Почты России стали продавать пиво, поднят вопрос о возможности его продажи на автозаправочных станциях, сокращения рекламных ограничений, выдвинута инициатива разрешения курения в аэропортах в специальных помещениях, не выполняются нормативы частотного размещения рекламно-информационных материалов социальной направленности и другие. И это на фоне поддерживаемых Минздравом России настойчивых предложений экспертов о повышении возраста легальной покупки алкоголя до 21 года, значительного повышения акцизов на табачную и алкогольную продукцию до уровней розничной цены, существенно влияющей на возможность и желание приобретения даже людьми со сформировавшейся зависимостью, запрета продажи табака и алкоголя в торговых точках вместе с продуктами питания и в жилых районах. В принятых вариантах национальных проектов, к сожалению, этих мер не предусмотрено. Значительные инвестиции по проектам будут направлены на инфраструктуру, в том числе спортивную, несмотря на то что опыт развитых стран убедительно доказывает¹¹: только широко доступная повседневная физическая активность (ходьба, бег, плавание, прогулки на велосипедах, самокатах, роликовых коньках), а не спортивные занятия, требующие специального оборудования и часто квалифицированных тренеров, приводят к достоверному повышению уровня здоровья у населения. На нерациональность такого подхода указывают и другие эксперты [20], [21], говоря о том, что такие приоритеты не могут обеспечить выполнение требуемых целевых показателей.

Младенческая смертность

Однако один из аспектов преждевременной смертности – младенческая смертность – в этом плане специфичен. Этому направлению в последние два десятилетия уделено пристальное внимание со стороны Минздрава России и достигнуты существенные успехи (снижение коэффициента младенческой смертности с уровня 18,1 детей, умерших до 1 года на 1000 родившихся живыми, в 1995 г. до 5,0 по последним данным Росстата [22]). Отметим, что сохранение около 1600 жизней младенцев в год при существующем уровне рождаемости будет означать снижение этого показателя на 1,0. Оценить демографический потенциал дальнейших усилий по снижению младенческой смертности можно по странам ОЭСР [23], у которых значение показателя в 2016 г. варьировало от 3,3 («старые» страны Евросоюза) до 3,8 промилле («новые» страны Евросоюза), а уровень России 2017 г. (5,6) наблюдался 10 лет назад [24]. Недавние исследования Д.О. Иванова и соавт.¹² показали, что младенческая смертность в регионах в меньшей степени зависит от разницы транспортной доступности, обеспеченности врачами и стационарными койками, а в основном определяется организацией и качеством оказания медицинской помощи на всех уровнях. Авторы обращают внимание на относительно неплохие показатели неонатальных служб (по смертности от 0 до 1 мес) и весьма посредственные – педиатрических (по смертности от 1 мес до 1 года), делая вывод о причинах этого из-за преимущественного вектора развития именно неонатальной службы. Действительно, с 2013 г. по настоящее время в стране построено более 70 перинатальных центров, количество которых к 2020 г. собираются довести до 9025. Но если рассмотреть экономическую эффективность инвестиционных затрат по этому направлению, она, согласно проведенным исследованиям¹³, может оказаться отрицательной. Таким образом, необходимо не только сохранить существующие серьезные затраты на поддержание деятельности созданной инфраструктуры, нужны дополнительные инвестиции, направленные на улучшение качества и доступности медицинской помощи до уровня, близкого к странам ОЭСР. Это достижимо при затратах на здравоохранение ≥6% валового внутреннего продукта (ВВП), что позволит надеяться на снижение показателя младенческой смертности до 3,5– 4,0% за ближайшие 7–10 лет. Ниже рассматриваются демографический потенциал и эффективность мероприятий по повышению рождаемости.

Повышение рождаемости

Уровень репродукционной мотивации определяется социально-экономическими аспектами²⁶: уровнем благосостояния семей, их уверенностью в будущем, социальными и инфраструктурными условиями, обеспечивающими развитие и воспитание детей. За формирование соответствующих условий для этого отвечают 2 первых федеральных проекта [27], [28] национального проекта «Демография» [29]. Репродуктивному здоровью населения в указанных проектах, к сожалению, не уделено должного внимания. Вероятно, считается, если государство сделает все возможное для мотивации зачатия ребенка и создаст приемлемые условия для его жизни в семье, конечная цель будет достигнута. Этим искусственно принижается важность сопровождения центрального физиологического этапа – от зачатия до рождения. А с точки зрения общественного здравоохранения выглядит нелогично, так как именно этот этап содержит наибольший потенциал роста эффективности всей программы стимулирования рождаемости¹⁴.

Обратимся к данным клинической эпидемиологии. Первое препятствие на пути повышения рождаемости – бесплодие.

Бесплодие

По данным фундаментального исследования¹⁵, распространенность бесплодия среди всех женщин репродуктивного возраста (20–44 года) в мире оценивается в среднем от 1,5% в отношении первичного до 3,0% в отношении вторичного бесплодия. Данные для России, полученные авторами методом моделирования, несколько выше – 1,9 и 3,2% соответственно. Современные методы диагностики и лечения в некоторых случаях позволяют решить эту проблему. В связи с этим более показательна частота бесплодия среди женщин этой же возрастной группы, подверженных риску беременности [30] в странах с высоким ВВП на душу населения (1,9 и 7,2% в отношении первичного и вторичного бесплодия). Примем эти уровни за достижимые целевые показатели. Данных отдельно по России в этом исследовании нет, но представлены среднемировые значения (1,9 и 10,5%) и показатели региона Восточной и Центральной Европы с Центральной Азией (2,3 и 18%). По словам академика В.И. Кулакова [31], в РФ 15% бесплодных пар с желаемой беременностью, и Россия стоит у критической черты национальной безопасности [32]. К тому же имеются данные о том, что распространенность бесплодия в России может быть еще выше¹⁶.

Таким образом, максимально доступный репродуктивный потенциал (возможность забеременеть при надлежащей доступности к должной медицинской помощи), оцениваемый по странам с высоким подушевым ВВП, в отношении первичного бесплодия можно принять за 21%, а для вторичного – около 200%. Но реализоваться этот потенциал может только в совокупности с максимально возможным устранением риска невынашивания беременности, представляющим отдельную проблему.

Невынашивание беременности

В контексте данной статьи не имеет смысла глубоко погружаться в терминологические тонкости, не урегулированные в мире до сих пор¹⁷, однако следует отметить, что потери беременности на таких ранних сроках как 3–8 нед практически невозможно зафиксировать [33]. Общая частота статистически регистрируемого невынашивания беременности, по данным большинства авторов, варьирует от 5 до 20%¹⁸, в развитых странах – 7–10% [34]. В России этот показатель оценивается в 10–20%¹⁹, иногда даже доходит до 23%²⁰.

Так есть ли демографический потенциал в этой основной зоне потерь беременностей и в какой степени он выражен? Что должно быть приоритетом направления исследований и выделяемых на борьбу с депопуляцией средств? Как сравнить эффективность вложений в достигнутое снижение младенческой смертности и предполагаемых направлений реализации демографического потенциала при невынашивании беременности?

Для более глубокого понимания существующей проблемы предлагаем рассмотреть отдельный клинический аспект, частично связанный с решением основной темы настоящей статьи – депопуляции, в частности с увеличением количества родившихся детей. На этом примере постараемся показать потенциальную возможность использования научно обоснованных методов принятия решения в организации здравоохранения, а также попытаться выявить факторы, мешающие этому.

Пример расчета фармакоэкономической эффективности

Речь идет о, казалось бы, локальной клинической проблеме – принятии решения в отношении использования дидрогестерона (прогестаген) при угрозе прерывания беременности. Препарат далеко не новый – используется в клинической практике с 1961 г. [35]. Обнаружив в одном из интервью ссылку о 30% потенциале его применения при невынашивании беременности²¹, мы решили проверить столь оптимистичную оценку. Оказалось, на эту тему существует множество зарубежных публикаций, обзор которых вместе c взвешенным анализом проблемы нашелся и у отечественных авторов²². По данным этого обзора, в мире на протяжении последнего десятилетия выполнены многочисленные исследования по оценке применения дидростерона (ДГ), в том числе по методологии проведения удовлетворяющих принципам доказательной медицины. Их результаты были обобщены и тщательно проанализированы группой экспертов. Итогом этой работы стали принятые Европейским обществом по репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) в 2017 г. однозначные рекомендации [36] о том, что ДГ является единственным гестагеном с доказательной базой в отношении привычного невынашивания беременности начиная с ее самых ранних сроков²³. В качестве обоснования были приведены данные [37] о повышении шансов сохранения беременности в 2,1–2,4 раза при угрожающем и привычном выкидыше по сравнению с плацебо, в то время как эффект биоидентичного (микронизированного) прогестерона (МП) был значительно менее выражен и не достигал статистической значимости.

По последним данным президента ежегодного Всемирного конгресса по невынашиванию беременности Asher Bashiri²⁴, к настоящему времени часть европейских стран (Германия, Австрия, Швейцария) уже пересмотрели свои клинические рекомендации в отношении лечения невынашивания беременности [38], другие (Великобритания, Нидерланды, Дания, Португалия, Бельгия, Израиль) проводят работу по их пересмотру.

А как в отношении этого вопроса обстоят дела в России? Официальные данные статистического наблюдения даже близко не могут ответить на подобный вопрос. ЕГИСЗ [39] федерального и регионального уровней к настоящему времени тоже пока не функциональны в отношении решения подобных проблем клинической эпидемиологии. Возможно, какие-то разрозненные данные имеются на уровне медицинских информационных систем продвинутых медицинских организаций, но они не интегрированы. Попытка выяснить частоту применения ДГ и МП при угрожающем выкидыше, результаты их применения и возможную их эффективность при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) у главных внештатных специалистов регионов также оказалась практически безрезультатной. Никто не владеет столь детальными количественными данными. Но очевидной стала проблема: наличие в отечественных рекомендациях общего указания на применение прогестеронов (включая биоидентичный прогестерон и прогестагены) без дальнейшей детализации их применения. Вследствие этого, в частности, в стационарах государственной системы здравоохранения применяется тот прогестерон, который поставляет победитель конкурса на его закупку, а в частных центрах, особенно при ЭКО, часто лечат и тем, и другим одновременно²⁵. Вероятно, для надежности.

Для оценки обоснованности рекомендаций ESHRE нам потребуются последовательные расчеты:

• клинического результата, выраженного в предполагаемом увеличении количества родившихся детей;
• стоимости жизни ребенка при рождении;
• динамики прямых затрат при изменении клинических подходов;
• итогового фармакоэкономического эффекта.

Расчет клинического результата

В поисках необходимой для расчетов информации мы обратились к производителю ДГ – в компанию Abbott [40]. Нам были предоставлены данные исследования [41] (GfK Report), выполненного по дизайну, близкому к нашему запросу. Требуемые данные эффективности в соответствующем методологии нашего предстоящего расчета виде нашлись в работе Lee H.J. и соавт.²⁶ – глубоком систематическом обзоре с метаанализом [51] научной статьи по данной теме (Lee Review). В результате в анализ по этому обзору было включено 9 рандомизированных исследования, в том числе 4 с двойным слепым методом.

Итак, Lee Review и Gfk Report описывают ситуацию клинического выбора варианта терапии в отношении одной и той же группы пациентов: беременных с угрожающим выкидышем того или иного генеза и степени выраженности. Распространенность этого по Gfk Report – 42%. Исходя из оценок доли прерывания беременности (10–20%, см. выше), возьмем среднюю – 15% (без учета незарегистрированных выкидышей на самых ранних сроках).

Оценку результативности более целесообразно проводить сразу с демографической точки зрения – в изменении общего числа родившихся живых детей (без отдельного анализа количества самих родов). По данным Росстата, на 2017 г. родилось 1 690 307 детей. Таким образом, количество беременных составляет около 2 млн человек (1,988596 млн), из них с возникшей угрозой прерывания расчетным образом – 835 210 женщин (всего УП).

Рисунок 2. Текущее долевое (в %) распределение беременных с угрозой выкидыша по группам в зависимости от проводимой терапии прогестеронами (GfK Report) с указанием эффективности лечения (Lee Review) в долях единицы

Рисунок 3. Долевое (в %) распределение беременных с угрозой выкидыша по группам в зависимости от проводимой терапии прогестеронами: сценарий 1

По данным Gfk Report, 12% женщин при этом не получали (не принимали) никаких прогестеронов (без уточнения причины неназначения/ препятствий приему), а остальным в 4,5% назначались прогестероны без уточнения торгового наименования, в 40,5% – МП [42], а в 43% – ДГ [43]. Неуточненная группа прогестеронов требует принятия решения о ее распределении между МП и ДГ. Будет справедливым допустить ее разделение пропорционально выявленным долям назначения прогестерона и прогестагена, а также гипотезу о том, что комплайенс пациенток в отношении дисциплины приема (использования) препаратов был одинаков в обеих группах. Иными словами, далее в расчетах долю беременных с угрозой выкидыша, лечившихся МП и ДГ, принимаем за 42,7 и 45,3% соответственно.

Клиническая результативность (вероятность родов) по данным Lee Review составила: в контрольных группах (не принимавших прогестероны) от 77,4 до 79,7% (среднее значение – 78,6%, далее – Эфф0); в группе приема МП – 84,6% (ЭффМП); в группе приема ДГ – 88,3% (ЭффДГ). При этом эффект МП не достигал уровней статистической значимости. В наглядном виде итоговые соотношения представлены на рис. 2.

Формула расчета количества родившихся детей у беременных с угрозой прерывания беременности (КД0) описывается формулой:

КД0 = Всего УП × (0,12 × Эфф0 + 0,427 × ЭффМП + 0,453 × ЭффДГ) = 835 210 × (0,12 × 0,786 + 0,427 × 0,846 + 0,453 × 0,883) = 835 210 × 0,855561 = 714 573 ребенка.

Таким образом, по нашей модели расчетов, в текущем (исходном) состоянии системы вероятность рождения ребенка у женщин с угрозой выкидыша – около 85%, а в РФ в 2017 г. гипотетически должно было родиться:

1 988 596 × 0,58 [44] + 714 573 = 1 867 959 детей 
(родилось 1 690 307).

Но это без учета других, кроме угрозы выкидыша, причин в течение всего срока беременности, по которым она не завершилась живорождением плода, в том числе на поздних сроках.Дополнительное влияние на происхождение подобной разницы может оказать отличие в уровнях оказания медицинской помощи, а также многие другие аспекты, и среди них даже культурологические и религиозные. Поэтому это не делает нашу модель расчета непригодной для оценки эффекта замены МП на ДГ. Просто для оценки эффекта будем использовать саму разницу от использования препаратов, выраженную в увеличении количества детей, родившихся по модели дополнительно к КД0, которое примем за нулевую точку отсчета. Тогда КД1, КД2 и КД3 – количество детей, родившихся по сценариям расчета 1, 2 и 3, соответственно.

Проведем варианты расчета для разных сценариев.

• Сценарий 1 – в соответствии с текущей доказательной базой: все женщины с угрозой выкидыша принимают ДГ. Эффективность МП считаем недоказанной. Графическая иллюстрация распределения групп приема препаратов по сценарию 1 представлена на рис. 3.
  

Расчет дополнительного эффекта в этом случае ведется по формуле:

КД1 – КД0 = ВсегоУП × [0,12 × (ЭффДГ – Эфф0) + 0,427 × (ЭффДГ – Эфф0 [45]) = 835 210 × [0,12 × (0,883 – 0,786) + 0,427 × (0,883 – 0,786)] = 44 315 детей.

Казалось бы колоссальный эффект, обеспечивающий прирост рождаемости на 2,7% по стране. Однако такой сценарий расчета, на наш взгляд, слишком оптимистичен и не учитывает существенные реалии. 

• Сценарий 2: реалистичный. В силу множества указаний на существование определенного эффекта МП в рамках нашего исследования логично предположить, что при распространении исследования на выборку, близкую к генеральной совокупности, возможно достижение статистической достоверности эффекта МП. Поэтому примем эффект МП в качестве потенциально значимого и будем учитывать в расчетах. Кроме того, в целях расчета, в большей степени отражающего реальную действительность, допустим, что у половины женщин с угрозой выкидыша, не принимающих прогестероны (6% из 12%), имеются достаточно веские клинические обоснования их неназначения или невозможности приема.

Итак, условия сценария 2: женщинам с угрозой прерывания беременности, принимавших МП, назначают ДГ; половина не принимающих прогестероны также получает ДГ. Считаем, что МП эффективен в степени, продемонстрированном в Lee Review. Графическая иллюстрация распределения групп приема препаратов по сценарию 2 представлена на рис. 4.

Формула расчета эффекта по сценарию 2:

КД2 – КД0 = Всего УП × [0,06 × (ЭффДГ – Эфф0) + 0,427 × (ЭффДГ – ЭффМП)] = 835 210 × [0,06 × (0,883 – 0,786) + 0,427 × (0,883 – 0,846)] = 18 056 детей.

Рисунок 4. Долевое (в %) распределение беременных с угрозой выкидыша по группам в зависимости от проводимой терапии прогестеронами: сценарий 2

Рисунок 5. Долевое (в %) распределение беременных с угрозой выкидыша по группам в зависимости от проводимой терапии прогестеронами: сценарий 3

Сценарий 2 дает потенциальный прирост общей рождаемости на 1,068%. При всей кажущейся скромности этого прироста он способен в 2 раза скомпенсировать всю текущую младенческую смертность [46]. 

• Сценарий 3: пессимистичный. В качестве доведения ситуации до варианта самого пессимистичного расчета можно рассмотреть исключительно замену МП на ДГ с учетом позитивного эффекта МП по Lee Review. Графическая иллюстрация распределения групп приема препаратов по сценарию 3 представлена на рис. 5.

Формула расчета эффекта по сценарию 3: КД2 – КД0 = Всего УП × [0,427 × (ЭффДГ – ЭффМП)] = 835 210 × [0,427 × (0,883 – 0,846)] = 13 196 детей – результат все равно впечатляющий.

Рассматривая такие клинические аспекты, как особенности применения и переносимости ДГ и МП, можно с уверенностью утверждать, что пероральный прием ДГ, безусловно, более предпочтителен с точки зрения комплайенса пациенток по сравнению с вагинальным или внутримышечным, вызывает существенно меньшую частоту побочных эффектов и случаев непереносимости²⁷. В дальнейших расчетах будем использовать полученный эффект по реалистичному сценарию 2 – 18 056 детей.

Обратите внимание, что такое количество детей в соответствии с рассмотренной моделью прогнозно будет рождаться ежегодно. Как вышеуказанные результаты в приросте рождаемости можно оценить с экономической точки зрения? Для этого нужно оценить экономический эффект сохраненной жизни ребенка.

Расчет стоимости жизни ребенка при рождении

Еще в советское время действовал соответствующий нормативный документ, регламентировавший методики расчета эффективности предупреждения смертности, заболеваемости, в том числе расчет стоимости сохраненной жизни при рождении²⁸. В формуле расчета присутствовали такие переменные, как национальный доход, доля стоимости прибавочного продукта в национальном доходе, общая численность и численность занятого в народном хозяйстве населения, средние значения возраста вступления в трудовую активность и выхода из нее, средняя длительность жизни после окончания трудового периода, длительности нетрудовых периодов жизни, ее средняя продолжительность, а также величина общественных фондов потребления.

Многие вышеуказанные факторы в настоящее время вызывают дискуссии (общественные фонды потребления), по некоторым сложно найти более-менее непротиворечивые расчеты (доля стоимости прибавочного продукта в национальном доходе). Изменились концептуальная структура национальной экономики и статистический учет. Отражением этих процессов стало содержание следующих методических рекомендаций по расчету экономической эффективности [47] (методика МЭР), сформированных как расчет экономических потерь. Отдельной формулы расчета для упущенной выгоды вследствие предотвратимого нерождения ребенка в этом документе не приводится. Но есть расчет ущерба в случае смерти детей до 15 лет, учитывающий ВВП, численность занятого населения, а также дополнительный множитель по возрастным группам с учетом возможности работы, который для младенцев превращается в ноль.

Подходов к оценке стоимости жизни, инвестиционного потенциала вложений в здравоохранение, а также подобным расчетам в отношении смертности, заболеваемости, временной и стойкой потери трудоспособности множество^29-33. Все они используют величину ВВП и далее, в зависимости от специфики задачи расчета, иные модифицирующие переменные. Расчеты заболеваемости, утраты трудоспособности более сложны^34-36. В них не обойтись без учета периодов трудовой деятельности, споров по поводу сравнительной производительности труда в разных отраслях и сомнений в объективности фиксации самих фактов нетрудоспособности. Различаются также подходы при расчете стоимости жизни для целей оценки предотвращенного ущерба и определения размера выплат выгодоприобретателям при страховых случаях или государственной компенсации при катастрофах. Однако в нашем случае все гораздо проще.

Рождение «дополнительных» детей приводит к росту существующей среднестатистической популяции, не изменяя все имеющиеся особенности по когортам населения. И выборка у нас, по сути, рассматривается генеральная. Поэтому определяющими факторами являются общая численность населения, величина ВВП и ожидаемая продолжительность жизни при рождении, взятые по одному и тому же году. Для дополнительного уточнения можно уменьшить величину ВВП на объемы государственного финансирования здравоохранения, образования и социального обеспечения – некий аналог государственной доли себестоимости воспроизводства рабочей силы.

Итоговая формула стоимости жизни ребенка при рождении (СЖРР) в ценах года расчета i, таким образом, приобретает следующий вид:

СЖРРi = (ВВПi – ЗОi – Оi – СОi) / ЧНi × ОПЖi,

где ВВП – валовый внутренний продукт;
ЗО – государственные затраты на здравоохранение;
О – государственные затраты на образование;
СО – государственные затраты на социальное обеспечение;
ЧН – численность населения;
ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни при рождении.

Расчет можно выполнять в рублях, долларах США, долларах по паритету покупательной способности. Проводя расчет по какому-либо году, мы принимаем за факт существующую на этот период времени социальную и экономическую структуру общества: возрастную структуру населения, доли затрат социального направления и другие составляющие ее компоненты. В зависимости от задач исследования и требуемой глубины расчета можно учесть прогнозные тренды переменных и узнать предполагаемый диапазон итогового значения от оптимистичного до негативного.

В силу оценочного характера расчета возьмем несколько округленные параметры по 2017 г. [48]:

ВВП – 92 трлн руб., ЗО – 3 трлн руб., О – 3,3 трлн руб., СО – 12 трлн руб. Значения [49] ЧН – 146,9 млн человек, ОПЖ – 73 года.

Таким образом, СЖРР по 2017 г. составляет: (92 трлн руб. – 3 трлн руб. – 3,3 трлн руб. – 12 трлн руб.) / 146,7 млн чел. × 73 года = 36,6 млн руб. на весь период текущего ОПЖ при рождении.

Если выполнять расчет по методике МЭР, величина СЖРР по 2017 г. возрастет до 84 млн руб. Несмотря на разницу методик расчета, полученная нами величина СЖРР удивительно близка к предыдущим оценкам¹³ и рекомендациям³⁷ (35–36 млн руб.) и отражает нижние уровни ожидания экономического эффекта по сравнению с величиной СЖРР по методике МЭР.

Динамика прямых затрат при изменении клинических подходов

Какова же затратная часть изменения клинических подходов в лечении невынашивания беременности прогестеронами и как изменится ее величина при другом подходе к назначению прогестеронов при угрозе невынашивания беременности?

Очевидно, что МП применяется не только и не столько в виде таблеток, но и интравагинально (ректально) и внутримышечно. Расчет стоимости среднего курса лечения МП с учетов всех возможных путей введения в отсутствии статистических данных невозможен. Поэтому примем данные по таблетированным формам за точку отсчета. Данные о сравнительной стоимости таблетированных препаратов наиболее распространенных [50] МП и ДГ приведены в таблице.

Сравнение розничных цен эквивалентных доз микронизированного прогестерона и дидростерона

Доступ ко всем источникам информации осуществлен в течение 1 ч. Несмотря на то, что Государственный реестр лекарственных препаратов Минздрава России [51] определяет практически одинаковые предельные отпускные цены на сравниваемые препараты (22,1–23,6 руб. за 100 мг утрожестана и 21,5– 22,3 руб за 10 мг дюфастона), по данным выборочного мониторинга розничных цен оказалось, что в этих дозах ДГ дороже МП почти в 2 раза. Однако, если применять в схемах лечения эквивалентные дозы в соответствии с исследованием Lotus I, не будет никакой разницы и для розницы. При учете в наших расчетах максимальной оценки роста стоимости, для сценария 2 (реалистичный расчет) это даст дополнительные затраты около 1,2 млрд руб., что от общей суммы рассчитанных прогнозируемых затрат (4,3 млрд руб.) на всю совокупность составит 39,2%. Рассчитанный подобным образом эффект прироста прямых затрат не может рассматриваться изолированно от клинического результата. Так, сделан убедительный вывод³⁸ о более дешевом лечении ДГ при сходных состояниях с учетом клинического эффекта, полученный при мультицентровом международном рандоминизированном двойном слепом исследовании Lotus I. Применение дидрогестерона при проведении ЭКО обеспечивает экономию около 10% в среднем на 1 живорождение, которая возрастала в 2,2 раза при многоплодной беременности.

Расчет фармакоэкономического эффекта

Каков же экономический эффект от применения ДГ (ЭЭДГ) в год в соответствии с данными доказательной медицины и международными рекомендациями?

ЭЭДГ (млн руб.) = 18 056 детей × 36,6 – 1200 = 659 650, или около 660 млрд руб.

Иначе говоря, применение дидрогестерона у женщин с угрозой невынашивания беременности даст эффект в виде рождения 18 056 детей в год в дополнение к текущему показателю рождаемости в России, что при стоимости жизни в 36,6 млн руб. в ценах и условиях 2017 г. эквивалентно дополнительному доходу в 660,8 млрд руб. в год. На этом фоне дополнительные траты в объеме около 1,2 млрд руб./год при изменении схемы лечения кажутся не столь существенными.

Кроме того, в настоящее время доля амбулаторного лечения прогестеронами неизмеримо превалирует над лечением в госпитальном сегменте. Соответственно, затраты на приобретение препаратов происходят за счет личных средств пациенток, крайне заинтересованных в итоговом клиническом эффекте лечения. Можно максимально ужесточить и без того минималистичный сценарий расчета. Предположить, что в будущем в связи с ростом рождаемости и доли пожилых людей произойдет увеличение доли затрат на совокупные социальные нужды в 2 раза – до 40% ВВП. СЖРР при этом уменьшается до 27,5 млн руб. Можно также представить дополнительные затраты по медикаментам в виде долгосрочных инвестиций до начала трудовой деятельности (пусть 20 лет) и использовать в расчете (с запасом) текущую ставку Центробанка (7,75%52) – при этом 1,2 млрд руб. превратится в 5,4 млрд руб. Все равно в итоге это уменьшит оценочный расчет лишь до 357 млрд руб. В таком диапазоне эффекта от 357 до 660 млрд рублей в год можно легко найти источники финансирования для многих направлений, в первую очередь для здравоохранения – для повышения доступности и качества медицинской помощи в России до того самого уровня, продемонстрированного в Lee Review. И это только по использованию ДГ при невынашивании беременности. В литературе приводятся свидетельства о его клинической результативности не только при уже упоминавшемся ЭКО, но и в случаях ранних выкидышей, а также при эндометриозе²¹. Оставим этот дополнительный демографический потенциал ДГ за рамками настоящей статьи. В последующем всегда можно вернуться к более детальному анализу. Очевидно, речь идет не о точности. В данном случае даже расчет по нижней границе возможного эффекта демонстрирует экономический эффект ДГ около двух порядков в зависимости от примененного сценария расчета и вариантов прогнозных трендов переменных. Дело вообще не в ДГ, а в необходимости изменения текущего подхода к принятию управленческих решений в сфере общественного здоровья и демографии.

Если даже один локальный пример, рассмотренный нами, дает очевидное преимущество перед существующей практикой, что же может произойти при распространении научно обоснованных подходов на принятие всех решений в здравоохранении и демографии?

Обсуждение и выводы

Демографический кризис в РФ и его возможные негативные последствия очевидны для всех. Руководство страны подняло эту проблему на высшую точку актуальности, обозначив прекращение депопуляции и повышение ожидаемой продолжительности жизни (в том числе здоровой жизни) населения в качестве основной национальной цели. Однако причины депопуляции и противодействующие им факторы многослойны и находятся в сложном динамическом взаимодействии. Именно поэтому все меры программного государственного противодействия демографическому кризису должны быть научно обоснованы, особенно в ситуации, когда на них планируется направить значительную долю бюджета.

Что же происходит на самом деле? Макрополитический аспект придания проблеме наивысшей актуальности находится на должном уровне. Но нереально короткие сроки подготовки программ, отсутствие установок по акценту именно на глубину обоснования выбора приоритетов всех мероприятий национальных проектов, существующая инерция взглядов с привычным полупренебрежением к современным доказательным методам принятия решений могут в значительной степени сказаться на конечных результатах исполнения программ.

Экспертным сообществом в 2018 г. проведена колоссальная работа по выработке наиболее рациональных подходов к решению проблем национальной демографии и здравоохранения. Несмотря на то что все выводы были сделаны методом экспертных оценок в обсуждениях участников разного экспертного уровня, в итоговых предложениях удалось сконцентрировать и отразить практически все возможные направления воздействий, успешно зарекомендовавшие себя в России и за рубежом. Однако сжатые сроки принятия окончательных решений и отсутствие должного государственного финансирования научных исследований по рассматриваемым вопросам сказались на содержании итоговых документов. В них, безусловно, отражены полезные направления действий, но сравнительной оценки их экономической и медикосоциальной эффективности не сделано.

В последнее время становится почти модным все неудачи относить на счет дефектов государственного управления. Возможно, в некоторых случаях это справедливо. Но нельзя сбрасывать со счетов неиспользованные возможности и игнорирование своих обязанностей другими сторонами взаимодействия: общественными организациями, профессиональными сообществами, отдельными государственными и негосударственными учреждениями, в том числе научными. У каждого нерешенного вопроса своя история. Это наглядно демонстрируется в приведенном нами клинико-экономическом кейсе.

Доказательства эффективности конкретного клинического подхода на международном уровне имеются, и вот уже почти 2 года они включены в официальные рекомендации. Отечественные ведущие специалисты практически единодушны со своим зарубежными коллегами. Пишутся статьи, проводятся локальные и федеральные конференции. Однако национальные клинические рекомендации до сих пор не изменены. Мы не знакомы с истинными причинами этого. Возможно, существуют какие-то подводные камни, невидимые со стороны. Но то, что это предельно простое административное действие, обладающее не только существенным клиническим, но и демографическим эффектами, целесообразно, у нас сомнений не вызывает. Можно сколь угодно долго пытаться искать в любых подобных предложениях второе дно, но контраргументами могут являться лишь научные исследования с должной степенью доказательности.

Итак, какие выводы можно сделать из приведенного примера в отношении готовности системы общественного здоровья к реализации современных подходов в решении задач, поставленных в качестве национальных целей?

1. Все предлагаемые новации или изменения в подходах в сфере общественного здоровья (равно и демографии) нуждаются в сравнительной оценке эффективности. Причем это касается как широких популяционных мер, так и, казалось бы, незначительных изменений протоколов лечения отдельных групп пациентов. Без этого невозможно объективно оценить итоговый эффект. Наше субъективное представление об изначальной пользе или эффективности может быть диаметрально противоположно фактическому положению дел. Нужно срочно возрождать отечественную клиническую эпидемиологию.

2. Для объективной оценки медицинских технологий (health technology assessment, HTA) или оценки технологий в здравоохранении (ОТЗ) требуется серьезная методологическая база. Основы ее, безусловно, созданы многочисленными исследованиями и успешно применяются на практике за рубежом. В РФ уже создана серьезная организация [53] с подобным функционалом. Однако следует обратить внимание на потенциальную применимость в РФ используемых аналогичными зарубежными учреждениями подходов, оценить разницу популяций в отношении системы потребительских ценностей и культурологических различий. Для этого наверняка потребуются дополнительные научные разработки мультидисциплинарных команд.

3. Существующая нормативная база здравоохранения в настоящее время не предусматривает всех требуемых правовых норм, обеспечивающих системное использование методов ОТЗ, а также регламента их оперативного внедрения в клиническую и организационную-методическую практику.

4. Национальная структура и система сбора первичных данных о клинических случаях, статистическая отчетность медицинских организаций и система анализа для принятия управленческих решений в здравоохранении не позволяют на данном этапе использовать их для ОТЗ. Требуется добиться методологической обоснованности, прозрачности, оптимальной детализации, автоматизации и внедрить специальные меры, препятствующие искажению собираемой информации. Обеспечить обоснованность структуры и достоверность данных статистического наблюдения в системе охраны здоровья и демографии, а также их доступность для экспертного сообщества – задача национальной безопасности.

5. Глубинные механизмы принятия решений в отношении изменения документов, регламентирующих уровень обязательности и легитимности того или иного клинического подхода (клинические рекомендации и протоколы, перечень ЖВНЛП [54], табели оснащения и другие параметры порядков оказания медицинской помощи, лицензионные требования, профессиональные стандарты и многое другое), в настоящее время закрыты от широкой экспертной общественности и зачастую недостаточно научно обоснованы. Кроме того, они подвержены значительному субъективному влиянию, что может быть проявлением неосведомленности в отношение уже признанных эффективными методов или же отражать чью-то личную заинтересованность. Необходимо выработать прозрачный регламент обоснования управленческих решений популяционного уровня в сфере здравоохранения и демографии. 

6. Отсутствие должной координации работы главных внештатных специалистов в регионах и их полная зависимость от органов управления здравоохранением исполнительной власти регионов (минздравов, депздравов) в настоящее время не позволяет обеспечить реализацию единых рациональных организационно-методических подходов в отношении всех клинических профилей. В качестве приоритетной задачи необходимо интенсифицировать создание вертикальной многоуровневой системы управления клиническими службами страны во главе с соответствующими национальными медицинскими исследовательскими центрами, которые должны быть наделены соответствующими полномочиями и ресурсами, равно как и четко определенной ответственностью за обоснованность тех или иных методологических, клинических и организационных подходов.

7. Необходимо обеспечить должный уровень и объемы научных исследований во главе с Российской академией наук. В первую очередь речь идет об обосновании принципиально важных или высокозатратных мероприятий уровня государственных программ при их планировании.

8. Требуется обеспечить рациональность подхода в реализации вышеперечисленных предложений и при отсутствии возможности и/или желания провести отечественные научные исследования современного доказательного уровня следует принимать за данность результаты аналогичных качественных международных разработок.

---

[1] Термин «замещающая миграция» обозначает миграционные потоки, компенсирующие сокращение численности населения или отдельных возрастных контингентов населения.

[2] Составлено авторами на основании данных Демографического ежегодника России. 2017; естественный прирост и миграция населения Российской Федерации в 1990–2017 гг. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.gks.ru/bgd/regl/B17_16/Main.htm; Росстат. Предположительная численность населения до 2035 г.

[3] http://kremlin.ru/events/president/news/56957

[4] Указ Президента РФ № 204 от 07.05.2018 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года»; http://kremlin.ru/events/president/news/57425

[5] https://www.ridus.ru/news/215351

[6] https://мвд.рф/Deljatelnost/statistics/migracionnaya/item/12162186

[7] Исследование РБК: Как из России уезжают иностранцы; https://www.rbc.ru/society/04/02/2015/54d0c05e9a7947df123f23e1

[8] МВД насчитало в России около 2,6 млн нелегальных мигрантов; https://www.interfax.ru/russia/584046

[9] http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography

[10] https://www.proekt.media/research/statistika-emigration/#rosstat

[11] https://www.ridus.ru/news/215351

[12] Указ Президента РФ от 31.10.2018 № 622 «О Концепции государственной миграционной политики Российской Федерации на 2019–2025 годы»; http://kremlin.ru/events/president/news/58986

[13] https://www.kommersant.ru/doc/3771732

[14] https://www.hse.ru/expertise/news/225876045.html

[15] ООО «Высшая школа организации и управления здравоохранением – комплексный медицинский консалтинг»

[16] http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography

[17] http://www.demoscope.ru/weekly/2018/0779/barom03.php

[18] Концепция осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010–2015 годы (утверждена распоряжением Правительства РФ от 23.09.2010 № 1563р), «Концепция реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года» (утверждена распоряжением Правительства РФ от 30.12.2009 № 2128р), Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения»

[19] Доклад министра здравоохранения В.И. Скворцовой на коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об итогах работы министерства в 2017 году и задачах на 2018 год» с приложениями; https://www.rosminzdrav.ru/open/kollegiya-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii/materi...

[20] Отзыв НИУ ВШЭ на проект федерального бюджета 2019–2021 гг.; https://www.hse.ru/expertise/news/225876045.html

[21] https://www.vedomosti.ru/economics/articles/2018/10/22/784357-minfin-natsproekti

[22] http://www.gks.ru/free_doc/2018/demo/edn10-18.htm (январь-ноябрь 2018 г.)

[23] Организация экономического сотрудничества и развития (Organisation for Economic Co-operation and Development – OECD)

[24] https://www.oecd-ilibrary.org/statistics

[25] https://medvestnik.ru/content/news/Kolichestvo-perinatalnyh-centrov-dovedut-do-90-k-2020-godu.html

[26] https://reconomica.ru/экономика/статистика/демография-россии-2018

[27] Федеральный проект «Финансовая поддержка семей при рождении детей»

[28] Федеральный проект «Создание условий для осуществления трудовой деятельности женщин с детьми, включая ликвидацию очереди в ясли для детей до 3 лет»

[29] В остальной части проект направлен на создание у населения устойчивой мотивации к здоровому образу жизни, приверженности к физкультуре и спорту, а также на обеспечение достойного уровня жизни старшего поколения. Это отдельные темы для обсуждения

[30] Имеющих постоянного партнера на протяжении 5 лет, желающих родить ребенка и не применяющих контрацепцию на протяжении этих лет

[31] Страна нерожденных // Российская газета. № 3854. 23 августа 2005 г.

[32] Уровень в 15% бесплодных пар признан ВОЗ как критичный

[33] Выкидышей, возможно, больше, чем родов; https://med.vesti.ru/articles/beremennost-i-deti/vykidyshej-vozmozhnobolshe-chem-rodov

[34] Психологические проблемы невынашивания беременности; http://ngzt.ru/partners/view/21-01-2016-psihologicheskie-problemy-nevynashivaniya-beremennosti

[35] https://en.wikipedia.org/wiki/Dydrogesterone

[36] https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Recurrent-pregnancy-loss.aspx

[37] Carp H. Progestogens and pregnancy loss // Climacteric. 2018. Vol. 21, Is. 4. P. 380–384. doi: 10.1080/13697137.2018.1436166

[38] Toth B. et al. Recurrent Miscarriage: Diagnostic and Therapeutic Procedures. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry Number 015/050) // Geburtsh Frauenheilk. 2018. Bd. 78.S. 364–381

[39] Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения

[40] Российский представитель «Эбботт Лэбораториз», ООО

[41] Duphastone: Market Driver Study. Final Report by GfK for Abbott, 2018

[42] С уточнением торгового наименования – утрожестан

[43] С уточнением торгового наименования – дюфастон

[44] Доля беременных без угрозы невынашивания

[45] Эффект МП принят статистически не отличающимся от группы, не принимающих прогестероны

[46] В 2017 г., по данным Росстата, умерло 9577 детей, в 2018 г. прогнозное значение – чуть более 8000 смертей младенцев

[47] Совместный приказ МЭР РФ, МЗиСР РФ, МФ РФ и Федеральной службы государственной статистики от 10.04.2012 «Об утверждении методологии расчета экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения»

[48] Федеральное казначейство РФ, форма 0507021 по состоянию на 1 января 2018 г.

[49] Росстат; http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography

[50] Методом экспертных оценок в качестве эквивалентных доз применяемых схем лечения приняты 100 мг утрожестана и 10 мг дюфастона. Это нижняя граница используемого диапазона. В исследовании LOTUS I эквивалентом 10 мг дюфастона считалось 200 мг утрожестана (Сухих Г.Т., Баранов И.И., Мельниченко Г.А. и соавт. Lotus I: Рандомизированное III фазы контролируемое исследование сравнения пероральной формы дидрогестерона и вагинальной формы микронизированного прогестерона для поддержки лютеиновой фазы в циклах экстракорпорального оплодотворения, фокус на субанализ российской популяции // Акушерство и гинекология. 2017. № 7. С. 75–95. doi: 10.18565/aig.2017.7.75-95)

[51] https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx

[52] https://tass.ru/ekonomika/5906025

[53] Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации

[54] Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (перечень ЖНВЛП) – ежегодно утверждаемый Правительством Российской Федерации перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, обеспечивающих приоритетные потребности здравоохранения в целях профилактики и лечения заболеваний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в Российской Федерации

---

Прохоренко Николай Федорович
кандидат экономических наук, первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, сомодератор направления «Демография» и эксперт центрального штаба Общероссийского народного фронта (Москва)

Гиноян Аргишти Багратович
кандидат экономических наук, ведущий научный сотрудник Института исследований международных экономических отношений, Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации; ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского центра по анализу деятельности системы здравоохранения Высшей школы организации и управления здравоохранением (Москва)

---

Литература

1. Рязанцев С.В. Внешняя миграционная политика как потенциальный ресурс демографического развития России // Новые ориентиры демографической политики Российской Федерации в условиях экономического кризиса: Материалы II Международной научно-практической конференции (8 декабря 2016 г.) / отв. ред.-сост. С.В. Рязанцев, Е.Е. Письменная. М. : Экон-Информ, 2016. С. 79.

2. Вишневский А.Г. Демографическое будущее России // Отечественные записки. 2004. № 4. C. 13.

3. Зайончковская Ж.А. Миграция // Население России. Ежегодные демографические доклады / под ред. А.Г. Вишневского. М. : Университет; Наука, 2001–2008. Вып. 8–14.

4. Рыбаковский О.Л., Таюнова О.А. Реализация Концепции демографической политики России в области постоянной миграции населения // Социол. исслед. 2016. № 6 (386). С. 34.

5. Трубин В., Николаева Н., Мякишева С., Хусаинова А. Миграция населения в России: тенденции, проблемы, пути решения // Социальный бюллетень Аналитического центра при Правительстве РФ, май 2018 года. 54 с.

6. Simon J., Kiss N., Laszewska A., Mayer S. Связанные с миграцией аспекты общественного здравоохранения: обзор фактических данных о состоянии здоровья трудовых мигрантов в Европейском регионе. Копенгаген : Европейское региональное бюро ВОЗ, 2015. (Обобщающий доклад Сети фактических данных в отношении здоровья № 43).

7. Кузнецова И.Б., Мухарямова Л.М., Вафина Г.Г. Здоровье мигрантов как социальная проблема // Казан. мед. журн. 2013. Т. 94, № 3. С. 367–372. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=21006260&amp;.

8. Кислицина О.А. Различия в состоянии здоровья мигрантов и коренного населения в России и других странах Европейского региона // Социальные аспекты здоровья населения. 2013. № 3 (31). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/478/30/lang.ru/

9. Нечаева Н.В. Состояние здоровья и качество жизни детей раннего возраста из семей мигрантов : автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. URL: http://medical-diss.com/medicina/sostoyanie-zdorovya-i-kachestvo-zhizni-detey-rannego-vozrasta-iz-se....

10. Каткова И.П., Локосов В.В., Рыбальченко С.И. Преждевременная смертность: тенденции и перспективы сни- жения в контексте целей устойчивого развития России // Пробл. соврем. экономики. 2018. № 2 (66). URL: http://www.m-economy.ru/art.php?nArtId=6341

11. Глобальные рекомендации по физической активности для здоровья. ВОЗ, 2010. ISBN 978924 4599976 (NLM Classification: QT 255).

12. Иванов Д.О., Александрович Ю.С., Орел В.И., Прометной Д.В. Младенческая смертность в Российской Федерации и факторы, влияющие на ее динамику // Педиатр. 2017. Т. 8, № 3. С. 5–14. doi: 10.17816/ PED835-14.

13. Нигматулина Дж., Беккер Ч. Стоит ли использовать высокотехнологичную медицину в стране со средним уровнем дохода? Перинатальные центры России // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2016. № 3–4. С. 65–82.

14. Землянова Е.В. Потери потенциальных рождений в России из-за проблем, связанных со здоровьем // Социальные аспекты здоровья населения. 2016. № 2 (48). doi: 10.21045/2071-5021-2016-48-2-4. URL: http://www.demoscope.ru/weekly/2017/0731/analit02.php.

15. Mascarenhas M.N., Flaxman S.R., Boerma T., Vanderpoel S. et al. National, regional, and global trends in infertility prevalence since 1990: a systematic analysis of 277 health surveys // PLoS Med. 2012. Vol. 9, N 12. Article ID e1001356. doi:10.1371/journal.pmed.1001356. URL: http://www.demoscope.ru/weekly/2013/0559/reprod01.php.

16. Джамалудинова А.Ф., Гонян М.М. Репродуктивное здоровье населения России // Молодой ученый. 2017. № 14.2. С. 10–13.

17. Привычное невынашивание беременности. Причины. Версии и контрверсии. Лечение / под ред. Г.Дж.А. Карпа ; пер. с англ. под ред. В.Е. Радзинского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 590 с.

18. Милованов А., Ордиянц И.М., Радзинский В.Е. Эмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. М. : МИА, 2004. 393 с.

19. Богданова Г.С., Зайдиева З.С., Магометханова Д.М. и др. Невынашивание беременности: общий взгляд на проблему. URL: http://www.remedium.ru/doctor/detail.php?ID=55972.

20. Ведищев С.И., Прокопов А.Ю., Жабина У.В., Османов Э.М. Современные представления о причинах невынашивания беременности // Вестн. ТГУ. 2013. Т. 18, вып. 4. С. 1309–1312.

21. Невынашивание беременности: доказательная база дидрогестерона. Новости доказательной медицины дидрогестерона по профилактике и лечению невынашивания беременности. Информационное письмо / Х.Ю. Симоновская, И.А. Алеев ; под ред. В.Е. Радзинского. М. : Редакция журнала StatusPraesens, 2015. 24 с.

22. Тетруашвили Н.К., Агаджанова А.А. Дидрогестерон в лечении угрожающего и привычного выкидыша // Мед. совет. 2018. № 13. С. 34–38. doi: 10.21518/2079-701х- 2018-13.

23. ESHRE guideline: recuccent pregnancy loss. URL: https://academic.oup.com/hropen/article/2018/2/hoy004/4963604.

24. Bashiri A. Новые международные рекомендации по привычному невынашиванию беременности: ключевые положения. Доклад на XIX Всероссийском научно-образовательном форуме «Мать и Дитя» совместно с VI Cъездом акушеров-гинекологов России. М., 26.09.2017.

25. Радзинский В.Е., Соловьева А.В. Невынашивание: что в перспективе? // Мед. совет. 2017. № 7. С. 37–39.

26. Lee H.J., Park T.Ch., Kim J.H., Norwitz E. et al. The influence of oral dydrosterone and vaginal progesterone on threatened abortion: a systematic review and metaanalysis // Biomed. Res. Int. 2017/ Article ID 3616875. 10 p. doi. org/10.1155/2017/3616875.

27. Blockeel Ch. Luteal support in assisted reproductive technology: could dydrogesterone become the new gold standard? URL: https://www.emjreviews.com/reproductivehealth/symposium/dydrogesterone-shining-new-light-on-life.

28. Письмо МЗ СССР от 5 января 1984 г. № 02-14/2-14 «Методические рекомендации по оценке экономической эффективности лечебно-профилактической помощи».

29. Аганбегян А.Г. Сколько стоит жизнь человека в России? // Экономическая политика. 2014. № 1. С. 54–66.

30. Конолли М.П., Постма М. Роль здравоохранения как инвестиции в условиях старения населения // Менеджмент и экономика здравоохр. 2011. № 2. С. 54–62.

31. Зубец А.Н., Новиков А.В. Численная оценка стоимости жизни человека в России и в мире // Финансы: теория и практика. 2018. Т. 22, № 4. С. 52–75.

32. Шабанова М.А. О взаимосвязи социальной и экономических политик: социо-экономическая перспектива анализа. URL: https://publications.hse.ru/mirror/pubs/share/folder/ljumtesxzc/direct/74499838.

33. Карабчук Т.С., Никитина М.В., Ремезкова В.П., Соболева Н.Э. Как оценить стоимость человеческой жизни? // Экономическая социология. 2014. Т. 15, № 1. С. 89–106.

34. Брутова А.С., Обухова О.В., Базарова И.Н. Экономические потери Российской Федерации от заболеваемости населения за 2012–2014 гг. // Мед. технологии. 2017. № 2. С. 44–48.

35. Егоршин А.П., Полина Н.А. Об экономическом эффекте снижения уровня заболеваемости и инвалидности населения // Здравоохр. Рос. Федерации. 2015. Т. 59, № 1. С. 22–25.

36. Ревуцкий Л.Д. Потенциальный экономический эффект трудовой жизни человека (подход к теме и попытка ее раскрытия). URL: https://www.audit-it.ru/articles/personnel/a111/907767.html.

37. Быков А.А. Стоимость статистической жизни и цена риска // Пробл. анализа риска. 2016. Т. 13, № 1. С. 6–11.

38. Griesinger G. et al. Comparison the cost per live birth rates for treatment of luteal support in Russia based on a multicenter, double-blind RCT of oral dydrogesterone vs micronized vaginal progesterone. Abstract presented at Mother and Child Congress. Moscow, 28 September 2017